El sarcoma de Kaposi (SK) es una neoplasia de células endoteliales, multifocal, vinculada etiológicamente a la infección por el virus herpes humano tipo 8 (HHV-8).

Moritz Kaposi lo describió por primera vez, en 1872, como una enfermedad neoplásica cutánea, que llamó «sarcoma hemorrágico múltiple idiopático de la piel». En 1891, Köebner lo denominó «sarcoma de Kaposi».

Hasta el advenimiento del sida, se la consideró una enfermedad infrecuente, limitada a tres formas clínicas: clásica, endémica e iatrogénica asociada a inmunodepresión (generalmente en pacientes trasplantados renales).

Etiopatogenia

La etiología del SK no estaba bien definida y se planteaban diversas hipótesis que relacionaban a esta neoplasia con un agente infeccioso, hasta que en 1994 se logró identificar al HHV-8 como factor necesario para su desarrollo. Originalmente, se lo identificó como herpes virus del SK, asociado a sida, y luego se lo detectó en todas las formas clínicas de esta enfermedad.

Si bien la presencia del virus es necesaria, el desarrollo del tumor dependerá también del huésped.

En la patogenia del SK, ocurre una serie de eventos en cadena, donde se involucran, además del virus, la desregulación de citoquinas (Cq), la inmunosupresión y/o la iatrogenia. El estado inmunitario puede estar alterado por malnutrición, el uso de inmunosupresores o por enfermedades como el sida.

Luego de infectar las células endoteliales, el HHV-8 promueve la producción de citoquinas proangiogénicas, como las interleuquinas IL‑6, IL‑8, el factor de necrosis tumoral (TNF), el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) y la diferenciación mesenquimática.

Las células del SK expresan receptores para estas interleuquinas. También producen IL1, IL6 y otras Cq, que pueden actuar como factores de crecimiento autócrino.

La proliferación de células fusiformes es promovida por una proteína derivada de LT y monocitos, denominada «oncostatina M», y es un factor de crecimiento importante para el SK.

En conclusión, la etiopatogenia se puede resumir de esta manera:

• HHV8
• Inmunosupresión/Iatrogenia
• Producción de Cq: IL1 – IL6 – IL8 – TNF – VEGF
• Proliferación de células fusiformes (promovida por oncostatina M)

Manifestaciones clínicas

En aproximadamente un 80 % de los casos, la enfermedad comienza en la piel.

Existen cuatro formas clínicas de presentación del SK: clásico, endémico, iatrogénico y epidémico (tabla 1). Se pueden observar diversas variantes clínicas, desde máculas hasta tumoraciones vegetantes:

• Máculas
• Pápulas/Placas
• Nódulos
• Lesiones exofíticas, vegetantes
• Cavernosa
• Infiltrante
• Equimótica
• Queloidal
• Linfadenopática

Tabla 1. Formas clínicas

SK clásico

Afecta con más frecuencia a hombres, entre la sexta y séptima década de la vida, de ascendencia mediterránea o judía.

Las lesiones son inicialmente maculosas, de color azul oscuro o violáceo, y evolucionan lentamente hasta formar placas o nódulos. Suelen localizarse en miembros inferiores, tienden a ser simétricas y pueden involucrar ganglios linfáticos. Rara vez se observa afectación visceral y de las mucosas. Suele ser asintomático.

Las lesiones pueden involucionar y dejar pigmentación residual, erosionarse o ulcerarse. Su curso suele ser crónico y benigno.

SK endémico

Se observa en población africana central y oriental. La mayoría de los casos son hombres, entre los 30 y 40 años de edad.

La presentación clínica es muy similar al SK clásico, con lesiones más infiltrativas y extensas.

El compromiso linfadenopático es más común en los niños. En estos casos, tiene un curso agresivo, rápido y fatal.

Aún no se han podido identificar las causas de los diferentes cursos en el SK africano.

SK epidémico

Es la forma clínica asociada al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que es más frecuente en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) o bisexuales. Se lo detectó como una forma epidémica en los inicios de la década del 80, en California y Nueva York. En muchos casos, es la manifestación inicial del sida.

Las lesiones suelen comenzar como máculas eritematosas, violáceas, de diferentes tamaños y formas (fotos 1 y 2). Pueden ser petequiales y escasas, pasando inadvertidas por su localización: interdigital, retroauricular, conjuntival, etc. Con el tiempo, se multiplican y distribuyen siguiendo líneas de clivaje en el tronco, en especial en la mitad superior del tórax, los brazos y piernas. En la cara, es característica la afectación de la punta de la nariz. Algunas lesiones adoptan una forma exofítica, tumoral, friable. La tonalidad puede virar al pardusco por la hiperpigmentación secundaria (foto 3). Es frecuente la afectación de mucosas (foto 4), y en casos avanzados, compromete órganos internos, como pulmones, tubo digestivo o, con menos frecuencia, el tracto urogenital, glándulas suprarrenales, corazón y muy rara vez huesos. El linfedema por afectación de ganglios linfáticos suele ser una complicación tardía.

Esta forma clínica también se puede observar durante el síndrome inflamatorio de restauración inmune (SIRI), caracterizado por un empeoramiento de la enfermedad que ocurre dentro de las primeras semanas o meses de iniciado el tratamiento antirretroviral (TARV), debido a un restablecimiento rápido del sistema inmune, lo que puede llevar a la muerte del paciente.

Foto 1. Sarcoma de Kaposi epidémico

Foto 2. Sarcoma de Kaposi. Lesión en placa, eritematoviolácea

Foto 3. Sarcoma de Kaposi. Lesiones de color pardusco por hiperpigmentación secundaria

Foto 4. Sarcoma de Kaposi. Compromiso de  mucosa del paladar

SK iatrogénico

Se observa en pacientes trasplantados de órganos sólidos (con frecuencia, renales) o tratados con inmunosupresores.

Las lesiones son similares a las observadas en el SK clásico, con tendencia a ser múltiples. Puede afectar órganos internos. Su aparición ocurre entre el primer mes y los 10 años después del trasplante.

Puede involucionar al suspender el tratamiento inmunosupresor.

Histopatología

En estadios iniciales que corresponden al período de mácula, se observan vasos de neoformación o hendiduras vasculares; los anexos y vasos preexistentes protruyen en los neoformados, lo que se conoce como «signo del promontorio». En la dermis superficial, se visualiza infiltrado inflamatorio de linfocitos y células plasmáticas. Puede haber extravasación eritrocitaria.

En etapas más avanzadas, el compromiso dérmico es más acentuado, con proliferación de células fusiformes, ahusadas, que disecan los haces de colágeno y limitan espacios vasculares. Se destaca la eritrodiapedesis y el depósito de hemosiderina.

Diagnóstico

Se sospecha por las características clínicas y epidemiológicas. El diagnóstico de certeza se obtiene por biopsia y estudio histopatológico.

Cuando se sospecha afectación de órganos internos, se recurrirá a estudios por imágenes, como radiografía de tórax, tomografía axial computada o resonancia nuclear magnética. Cuando hay compromiso pulmonar, el diagnóstico de certeza se obtiene por fibrobroncoscopía.

Solo en aquellos pacientes que presentan síntomas digestivos o tienen importante afectación de la cavidad oral o un test positivo de sangre oculta en materia fecal, se efectuará la endoscopía digestiva. Este estudio no se realiza de rutina.

Diagnósticos diferenciales

Debe establecerse el diagnóstico diferencial con granuloma piógeno, picaduras de insectos, dermatofibroma, queloide, balanitis de Zoon, angiosarcoma, dermatofibrosarcoma protuberans, melanoma, etc.; en los pacientes VIH positivos, el diagnóstico diferencial de mayor trascendencia es con la angiomatosis bacilar.

Pronóstico y evolución

Dependerá del momento del diagnóstico, de la respuesta al tratamiento y del individuo.

En el SK clásico, el curso es crónico y en general benigno. El SK endémico en niños suele tener un desenlace fatal. En el SK epidémico, es importante considerar que existen casos mortales, los cuales suelen deberse a una consulta tardía de las personas infectadas con VIH porque desconocen su condición o no responden al TARV. Por último, el SK iatrogénico puede involucionar si se suspende el tratamiento inmunosupresor (tabla 2).

Tabla 2. Pronóstico y evolución

Tratamiento

Dependerá de la forma clínica de la enfermedad, la cantidad de lesiones y el estado del paciente. El objetivo principal es prevenir la progresión de la enfermedad, disminuir los síntomas y mejorar la calidad de vida. Ciertos pacientes solo demandan tratamiento con fines estéticos.

En los estadios iniciales del SK clásico, pueden utilizarse terapias locales y quimioterapia en los avanzados. En el SK epidémico, también se pueden aplicar estas modalidades, teniendo siempre en cuenta la importancia de instaurar precozmente el TARV.

Las opciones de tratamiento local son las siguientes:

• Criocirugía
• Electrocoagulación, radiofrecuencia
• Infiltración intralesional con vinblastina
• Cirugía convencional
• Radioterapia
• Láser de CO2
• Se han descripto casos tratados en forma exitosa con alitretinoína tópica

En pacientes con SK epidémico, siempre se recomienda el TARV. En numerosas ocasiones, en pacientes que no requieren quimioterapia, suele ser el único tratamiento.

En el SK iatrogénico, se recomienda reevaluar el tratamiento inmunosupresor.

Cuando está indicado el tratamiento quimioterápico, las opciones son vinblastina, etopósido, bleomicina, interferón alfa. En los últimos años, los mejores resultados se han obtenido con antraciclinas liposomales (por ejemplo, doxorrubicina liposomal) y paclitaxel.

Otros tratamientos se encuentran aún en investigación, como la talidomida, los inhibidores del VEGF, los inhibidores de la tirosina quinasa y las metaloproteinasas de matriz.

Puntos clave

• Es una neoplasia de células endoteliales.
• Presenta cuatro formas clínicas: clásico, endémico, iatrogénico y epidémico (VIH).
• La infección por HHV-8 es un factor necesario para su desarrollo.

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