La radiación ultravioleta (RUV) es la principal causa de cánceres de piel (melanoma maligno, carcinoma basocelular y espinocelular), particularmente en las personas de piel clara (tabla 1). Por esa razón, la protección frente al sol es el principal recurso preventivo.

La fotoprotección es un conjunto de medidas destinadas a prevenir el daño ocasionado por las radiaciones ultravioleta sobre la piel.

En un sentido más amplio, la fotoeducación llevada a cabo por padres, educadores y profesionales de la salud implementa estrategias para promover prácticas de seguridad frente al sol que permitan reducir la incidencia de cáncer de piel en el futuro. Supone, por tanto, facilitar el aprendizaje dirigido a conseguir cambios en los comportamientos perjudiciales para la salud o mantener los que son saludables.

Tabla 1. Fototipos de piel según su reacción frente a la exposición solar. Adaptada de Fitzpatrick TB y Bolognia JL. Human melanin pigmentations: Role in pathogenesis of cutaneous melanoma. En: Zeise L, Chedekel MR, Fitzpatrick TB (eds.). Melanin: Its Role in Human Protection. Overland Parks, KS: Valdemar Publishing Company; 1995. pp. 77-82.

Radiaciones

Las radiaciones electromagnéticas emitidas por el sol que llegan a la superficie terrestre (figura 1) están compuestas por los rayos infrarrojos —de 780 a 1 mm— (56 % del total), que son los encargados del efecto calórico; la radiación visible —de 400 a 800 nm— (39 %), y la ultravioleta —de 290 a 400 nm— (5 %) que es la responsable de las acciones biológicas. Aquellas radiaciones que contienen mayor energía y capacidad ionizante (rayos X, gamma, cósmicos) no logran llegar a la superficie terrestre.

Figura 1. Radiaciones electromagnéticas que alcanzan la superficie de la Tierra. La atmósfera absorbe la totalidad de la RUVC, la mayor parte de la RUVB y una parte de la RUVA. Raurich A. Fotobiología práctica. Preguntas y respuestas. Barcelona, España Blatt: Medic S.L.; 2004

Las RUV se clasifican según su longitud de onda en UVC (de 200 a 290 nm), UVB (de 290 a 320 nm) y UVA (de 320 a 400 nm). La fracción UVC, de gran energía, no llega a la Tierra gracias al ozono presente en la atmósfera. La UVB y la UVA, que sí llegan, representan solo el 0,1 % y el 4,9 % de las radiaciones, respectivamente, varían según las condiciones meteorológicas y tienen gran importancia por sus efectos biológicos (figura 2).

Figura 2. Espectro electromagnético. Modificado de Hornung RL. Photoprotection. En: Irvine AD, Hoeger PH, Yan AC. Harper’s Textbook of Pedriatic Dermatology. West Sussex, Inglaterra: Wiley-Blackwell. 2011; 108:1-19

Por tener menor longitud de onda, la UVB penetra menos la piel, pero produce mayor efecto sobre el DNA de las células epidérmicas. La UVA penetra hasta la dermis y actúa tanto en forma directa como indirecta a través de la producción de radicales libres.

La exposición aguda al sol produce lo siguiente:

• Eritema: entre las 6 y las 24 horas (UVB) posteriores a la exposición solar y entre minutos y 48 horas (UVA).
• Pigmentación de la piel inmediata y persistente desde minutos hasta las 48 horas posteriores (UVA-UVB).
• Hiperplasia epidérmica como proceso adaptativo para impedir el daño (UVB).
• Formación de radicales libres. Se generan especies reactivas de oxígeno con acción proinflamatoria y mutagénica (UVA).
• Síntesis de vitamina D. La UVB convierte al 7-dehidrocolesterol presente en la piel en su forma activa, el colecalciferol.

La exposición crónica es responsable de lo siguiente:

• Fotoenvejecimiento, en especial a través de la UVA, que modifica la estructura del colágeno dérmico y genera arrugas, lentigos, telangiectasias y pérdida de elasticidad cutánea.
• Inmunosupresión: se producen citoquinas inflamatorias, se altera la migración de las células de Langerhans y se generan linfocitos T supresores.
• Fotocarcinogénesis: por la acumulación de cambios genéticos en las bases nitrogenadas pirimidínicas, mutación de genes supresores de tumores (p53) y alteraciones indirectas por radicales libres.
• Fotodermatosis: la RUV y la luz visible actúan sobre diversos cromóforos, provocando o agravando enfermedades (xeroderma pigmentoso, urticaria solar, reacciones medicamentosas fotoalérgicas, etc.).

Existen numerosos factores capaces de modificar el impacto de las RUV sobre la piel:

El ozono bloquea el 100 % de los UVC y el 96 % de los UVB. En las últimas décadas, se produjo un «agujero de ozono» en el extremo sur de la Tierra durante los meses de agosto a noviembre, que se atribuye a la utilización de clorofluorocarbono en diversas industrias. Los UVC producen cambios intensos en las diversas formas de vida presentes en esas regiones, afectando el ecosistema. También pueden generar mayor carcinogénesis cutánea.

Por cada grado de latitud (al alejarse del ecuador), la radiación disminuye un 3 %.

Cada 300 metros sobre el nivel del mar, la radiación se incrementa de 4 a 10 %.

Cuando el sol está al 45 % de su máxima altura en el cielo, la intensidad de las radiaciones solares decae 2,7 veces con respecto al zenit . Al 60 %, decae 7 veces.

La RUVB puede variar su intensidad hasta 40 veces entre verano e invierno. La UVA se mantiene más estable, ya que es poco modificada por la atmósfera.

Las nubes disminuyen la luz visible, los rayos infrarrojos y, en menor medida, los UVB que llegan a la superficie terrestre, pero afecta muy poco a los UVA. En días de resolana, pueden producirse quemaduras solares.

Aun permaneciendo a la sombra, se puede recibir hasta un 50 % de UVA.

La arena, el agua, la nieve y el cemento reflejan cantidades significativas de RUV.

Bronceado

La respuesta aguda a las RUV se percibe como eritema y ampollas acompañados de ardor y dolor. En cambio, la respuesta crónica que incluye la hiperpigmentación (bronceado) es asintomática.

Sin embargo, ambas reacciones representan una respuesta adaptativa posterior al daño del DNA y a la formación de radicales libres. Esto significa que en ningún caso el bronceado previene el daño solar, sino que es la expresión de este. Una fotoprotección adecuada implica escaso eritema y escaso bronceado. El concepto de «bronceado saludable» o «piel curtida» es falso y se basa en que es asintomático, a diferencia del eritema solar.

Estrategias de fotoprotección

El objetivo de la fotoprotección es que llegue poca RUV a la piel. Los medios para lograr este objetivo son los siguientes:

• No exponerse directamente al sol por períodos prolongados de tiempo.
• En caso de exponerse, hacerlo en horarios de menor intensidad de RUV y evitar los horarios de 10 a 16 (o cuando la sombra que proyecta el cuerpo sobre el piso es más larga que la estatura de la persona). Sombra corta implica riesgo alto; sombra larga, riesgo bajo.
• Recurrir a todas las formas posibles de sombra mientras se permanece al aire libre:

• • Sombra que proyectan las construcciones, los árboles, las sombrillas o las telas media sombra
  • «Sombras portátiles»: camisas con mangas largas y cuello, pantalones largos, sombreros de ala ancha (8 cm), anteojos oscuros con protección contra RUV

• Evitar fuentes artificiales de rayos ultravioleta (camas solares)
• Utilizar fotoprotectores tópicos

Fotoprotectores

Los protectores solares brindan protección temporaria contra los RUV en el rango de UVB y UVA. Los ingredientes activos se clasifican en filtros orgánicos y filtros inorgánicos, de acuerdo con su composición química y su mecanismo de acción (tabla 2 y figura 3).

Tabla 2. Clasificación de los fotoprotectores según su grupo químico, espectro de acción y origen. Adaptada de Bolognia, JL. Dermatology. Elsevier; 2018

Figura 3. Espectro de acción de los principales fotoprotectores orgánicos. Arellano Mendoza I. Recomendaciones clínicas para la fotoprotección en México. Dermatología CMQ 2014; 12(4):243-255

Los filtros orgánicos son compuestos aromáticos que absorben distintas longitudes de onda (λ) de la RUV. Su actividad consiste en transmitir esa energía que han absorbido a electrones, que se excitan, se desplazan excéntricamente y luego vuelven a su estado de reposo liberando esa energía como calor o radiación de mayor longitud de onda. Cada uno actúa en un cierto rango de λ. Algunos son inestables, rápidamente degradables; otros son fotoestables. Esto explica que los productos comerciales contengan varios ingredientes.

Los filtros inorgánicos son minerales que absorben, refractan y reflejan la RUV; el óxido de zinc y el dióxido de titanio son los más utilizados. El desarrollo de la tecnología ha permitido micronizar y nanonizar las partículas para mejorar su eficacia y disminuir ese aspecto blanquecino característico.

Los fotoprotectores han demostrado tener un impacto favorable sobre la salud. El uso diario disminuye el desarrollo de queratosis actínicas (50 %), de carcinoma espinocelular (35 %) y de melanoma (50 %). También hay evidencia de que retarda la aparición del fotoenvejecimiento y previene la exacerbación de fotodermatosis.

La evaluación de los protectores solares se establece para cada tipo de RUV (UVB y UVA) mediante diferentes métodos.

Para comprender el significado del factor de protección solar (FPS) que se utiliza como medida de protección contra la RUVB, es necesario aclarar el concepto de dosis mínima de eritema (DME), que es la cantidad de radiación (J/cm²) necesaria para producir eritema en una persona de piel clara (fototipos I y II). El FPS es el cociente entre la DME en el sitio donde se aplicó el protector solar (2mg/cm²) y la DME sin protector solar.

Se considera que un FPS superior a 15 es adecuado para prevenir cáncer cutáneo, ya que bloquea un 93 % de los RUVB. Un FPS 30 bloquea el 96,7 % y un FPS 50 el 98 %. La curva de protección se incrementa muy poco entre FPS 15 y FPS 30 o mayores (figura 4). Pero el uso de productos con alto FPS es recomendable porque, en la práctica, es difícil aplicar 2mg/cm² (unos 40 g para toda la superficie corporal) y la subutilización disminuye la eficacia frente a las RUV de forma exponencial.

Figura 4. Nivel de eritema según el FPS del fotoprotector. La curva se aplana a partir de FPS 15 y aumenta muy poco con FPS elevados. Bolognia JL. Dermatology. Filadelfia: Elsevier; 2018. Absorbance: absorbancia. Wavelength (nm): longitud de onda (nm). Broad-sprectum sunscreen: protector solar de amplio espectro. Critical wavelength = 370 nm: longitud de onda crítica = 370 nm. 90% of area beneath absorption curve: 90% del área de absorción bajo la curva

Para valorar la protección frente a RUVA se utiliza el método de longitud de onda crítica (LOC) (figura 5). Esta se define como la longitud de onda en la que se produce el 90 % de la absorción de UVA por parte de un producto. Se considera que aquellos que tienen una LOC >370 nm son de amplio espectro (UVA + UVB). Existen otras formas de medición de UVA que se expresan con números o estrellas. El nivel numérico de protección contra UVA debe ser mayor que un tercio del FPS del producto.

Figura 5. La longitud de onda crítica (LOC) es aquella en la que se produce el 90 % de la absorción de RUVA. Bolognia JL. Dermatology. Filadelfia: Elsevier; 2018. Erythemal radiation filtered (%): radiación que produce eritema filtrada. SPF value: valor de FPS. SPF 15 93.3%: FPS 15 93,3%. SPF 30 96.7%: FPS 30 96,7%. SPF 50 98%: FPS 50 98%

Otra cualidad importante de los fotoprotectores es la resistencia al agua y a la transpiración. Aquellos que mantienen el 50 % de su FPS después de que la persona se sumerge en el agua 2 veces durante 20 minutos se consideran resistentes al agua. Y son muy resistentes al agua si lo mantienen después de 4 baños de 20 minutos cada uno.

Existen formas farmacéuticas (cremas, emulsiones, lociones, barras labiales, spray, etc.) que facilitan su uso y se adecuan a las distintas actividades y preferencias cosméticas de los pacientes.

Entre las limitaciones que presentan los fotoprotectores, se encuentran las siguientes:

• La aplicación: depende de la voluntad y de una distribución cuidadosa y repetida del producto en todas las áreas expuestas.
• La subutilización del producto: las personas suelen aplicarse entre la mitad (1 mg/cm²) y la cuarta parte (0,5 mg/cm²) de la dosis necesaria (2 mg/cm²) por razones de comodidad o de ahorro de producto.
• Su alto costo y que no estén incluidos dentro de los medicamentos con descuento por parte de los financiadores de salud.
• La utilización de protectores solares para sobreexponerse al sol: se toleran períodos de tiempo más prolongados sin eritema para adquirir el bronceado deseado. Este hábito parte del concepto erróneo de que el bronceado no es perjudicial.
• Algunas sustancias pueden provocar dermatitis de contacto.
• Existe controversia respecto a los efectos sistémicos de los fotoprotectores: si bien la absorción percutánea es muy baja, en modelos animales y con dosis plasmáticas muy elevadas, se han reportados efectos estrogénicos. Las legislaciones de distintos países han restringido la concentración de esas sustancias en los protectores solares. Por la misma razón, no se recomienda el uso en grandes áreas en los lactantes (mayor índice superficie corporal/peso que en los adultos).

Recomendaciones de fotoprotección

• Evitar en lo posible la exposición solar entre las 10 y las 16 (cuando las sombras son cortas).
• Buscar el resguardo de la sombra.
• Usar ropa para protegerse: camisas de manga larga y cuello, pantalones largos, sombreros de ala ancha y anteojos con protección para RUV. Existen vestimentas con certificación de protección frente a RUV que pueden ser útiles, a pesar de que es controvertida su eficacia después de varios lavados.
• Utilizar protectores solares de amplio espectro (UVA y UVB) en todas las zonas descubiertas, aun en días nublados. Mantener el nivel de protección en los días o semanas posteriores a las primeras exposiciones. No es útil colocar mayor protección sobre los lunares.
• Aplicar el protector 20 minutos antes de la exposición, en forma abundante y esparciéndolo de manera homogénea. Se necesitan unos 40 g para cubrir toda la superficie corporal.
• Regla de las 11 cucharaditas (figura 6): se puede utilizar como medida el hueco de la mano (equivalente a una cucharadita). Se necesita 1 medida para la cabeza y el cuello, 2 para el frente del abdomen y tórax, otras 2 para el dorso, 1 para cada brazo y 2 más para cada miembro inferior.
• Volver a aplicar cada 2 horas después de mojarse o realizar una actividad física intensa.
• No es recomendable la exposición solar ni el uso de protectores solares en menores de 6 meses. Se los debe proteger con el uso de la ropa adecuada y de sombreros.
• Entre los 6 meses y los 2 años de edad, se pueden utilizar solo en pequeñas áreas expuestas (nariz, orejas).
• Después de los 2 años, el uso es similar al de los adultos.

Figura 6. Regla de las 11 cucharaditas para alcanzar los 2 mg/cm² de fotoprotector sobre la piel. Isedeh P, Osterwalder U, Lim HW. Teaspoon rule revisited: Proper amount of sunscreen application. Photoderm Photoinm Photomed. 2013;29:55-56. Face/head/neck: 1 Teaspoon: cara/cabeza/cuello – 1 cucharadita de té. Right arm/forearm – 1 Teaspoon: Brazo/antebrazo derecho – 1 cucharadita de té. Front & Back Torso – 2 Teaspoons: Tórax anterior y posterior – 2 cucharaditas de té. Left arm/forearm – 1 Teaspoon: Brazo/antebrazo izquierdo – 1 cucharadita de té. Right thigh/leg – 2 Teaspoons: Muslo/pierna derecha – 2 cucharaditas de té. Left thigh/leg – 2 teaspoons: Muslo/pierna izquierda: 2 cucharaditas de té

Puntos clave

• La radiación ultravioleta (RUV) del sol y las camas solares es la principal causa de cánceres de piel. El daño es acumulativo
• La fotoprotección es un conjunto de medidas destinadas a prevenir el daño ocasionado por las radiaciones ultravioleta sobre la piel
• La jerarquización en las medidas de protección constituye el pilar de la fotoeducación: sombra corta (horarios), sombra portátil (sombrero, ropa, sombrillas), protectores
• El cambio en el comportamiento es fundamental para mantener una piel saludable.

Bibliografía recomendada

Yap F, Chua H, Tait C. Active sunscreen ingredients in Australia. Austr J Dermatol. 2017;5:e160-e170.

Brescoll Mancuso J, Maruthi R, Wang S, Lim H. Sunscreen: an update. Am J Dermatol. 2017;18(5):643-650.