Definición y conceptos generales

Es un tumor maligno de estirpe epitelial, de lento crecimiento y localmente invasor. Compromete la piel con predilección por las áreas corporales expuestas al sol, así como también las zonas ricas en unidades pilosebáceas. Respeta las mucosas.

El carcinoma basocelular (CBC) es el cáncer más frecuente de la medicina e involucra, sobre todo, a personas de piel blanca (caucásicos), mayores de edad, con un ligero predominio por los varones.

Se detectan alteraciones en los genes supresores de tumor PTCH y con menor frecuencia en el p53.

El exceso de radiaciones ultravioleta sería la causa más importante en su desarrollo.

El elemento clínico distintivo en la mayoría de las variedades es una tumoración ligeramente saliente, hemisférica, lisa, translúcida, con aspecto de «perla», surcada por telangiectasias, de fácil sangrado y asintomática. La histopatología es característica.

El pronóstico es favorable. Si no se trata en forma adecuada y temprana, puede causar importante morbilidad y, muy raramente, la muerte. Es excepcional que produzca metástasis.

La extirpación quirúrgica es el tratamiento de elección, con un muy alto porcentaje de curación. Para casos avanzados, se podrá implementar, además, tratamiento por vía oral con vismodegib.

Epidemiología

Es la neoplasia maligna más frecuente entre los humanos, con tasas de incidencia crecientes en todo el mundo. En Estados Unidos, se registran de 1 a 3 millones de nuevos casos por año. Se considera que 3 de cada 10 personas de etnia blanca (fototipos I-II) padecerán de CBC a lo largo de sus vidas

La proporción hombre/mujer es 2 a 1,5:1.

El pico etario es a los 60 años. En los últimos años, se lo pudo observar en personas cada vez más jóvenes (menores de 40 años) sin distinción de género.

Etiopatogenia

El CBC surge de células germinales epiteliales pluripotenciales, que se localizan en la zona basal de la epidermis y en las unidades pilosebáceas.

Es el resultado de la activación de la vía de señalización de Hedgehog, a través de alteraciones en distintos genes (PTCH, SMO, SUFU). Esta activación es responsable y suficiente por sí sola para el desarrollo de la carcinogénesis del CBC.

El gen PTCH (9q22.3) es un gen supresor de tumor, que suele codificar a la proteína Ptc, la cual controla negativamente la proliferación celular a través del SMO. Las mutaciones o deleciones de estas partículas desencadenan una proliferación celular no controlada y posterior carcinogénesis (esquema 1).

Esquema 1. Vía de señalización de Hedgehog. OFF: vía de señalización normal. El PTCH controla negativamente al SMO. ON: mutaciones o deleciones del PTCH liberan al SMO que estimula al GLI para producir proliferación celular descontrolada. Modificado de Lin TL. Onco Targets Ther. 2012;5:47-58

El sol es un carcinógeno completo y puede producir cáncer cutáneo por distintas vías: formación de dímeros de timina y fotoproductos 6-4, daño oxidativo, inmunodepresión (local y sistémica) y mutaciones de distintos genes, como el p53, el NRAS, el PTCH y el SMO.

Las sobreexposiciones solares intermitentes (recreacionales) o continuas (ocupacionales) y las camas solares son los factores desencadenantes más importantes y mejor conocidos. Los efectos deletéreos de las radiaciones ultravioleta sobre la piel son acumulativos e irreversibles a lo largo de la vida, y los cánceres cutáneos se desarrollan años o décadas después.

Otras causas son las radiaciones ionizantes (radiodermitis crónica), el arsenicismo crónico, las úlceras crónicas, las cicatrices anormales de diversos orígenes, la inmunosupresión, el nevo de Jadassohn, la genodermatosis (síndrome de Gorlin, xeroderma pigmentoso, etc.), y los irritantes físicos, químicos y biológicos.

Clínica

La «perla epitelial» es el elemento semiológico distintivo de casi todas las variedades clínicas de CBC. Se trata de una lesión tumoral de aspecto papuloide, hemisférica, de 1 a 10 mm de diámetro, con superficie nacarada, lisa y brillante, surcada por telangiectasias, asintomática y de fácil sangrado. Puede ser de color piel normal, blanquecina o negra por la presencia de melanina.

No es indurada, a diferencia del carcinoma espinocelular, ya que las células epiteliales que integran el tumor tienen la capacidad de multiplicarse, pero no de diferenciarse, por lo que no forman queratina; de allí, su consistencia frágil.

Formas clínicas

• Nodular: la más frecuente (60 %), representada por la perla epitelial (foto 1)
• Superficial: placa eritematosa mínimamente descamativa, con presencia o no de perlas pequeñas en su borde (foto 2)
• Planocicatrizal: cicatriz rodeada por pequeñas perlas (foto 3)
• Ulcerado: úlcera rodeada de perlas
• Esclerodermiforme: placa morfeiforme sin perlas
• Ulcerovegetante
• Fibroepitelial de Pinkus: placa pardusca con una zona saliente; de preferencia, en área lumbar (foto 4)

El CBC nodular, el superficial y el de Pinkus son poco agresivos, con bajo riesgo de recurrencia.

El 85 % de los CBC se encuadran dentro de las variedades nodular (cabeza y cuello) y superficial (miembros y tronco). Cualquiera de las variedades clínicas puede ser pigmentada. Las localizaciones periorificiales de la cara son de alto riesgo de recurrencia.

El 80 % de los CBC se localizan en piel crónicamente fotodañada, y el 20 % en otras zonas, especialmente ricas en unidades pilosebáceas: retroauricular, genital (foto 5).

El CBC es de lento crecimiento. En la cara, tiende a dirigirse hacia los orificios naturales, a través de líneas de menor resistencia, ricas en nervios y glándulas sebáceas. Es localmente invasor y puede alcanzar grandes dimensiones (foto 6). Con los años, las variedades de alto riesgo pueden llegar a comprometer los planos óseos subyacentes.

Foto 1. CBC nodular

Foto 2. CBC superficial

Foto 3. CBC planocicatrizal

Foto 4. CBC fibroepitelial de Pinkus

Foto 5. CBC en la zona genital

Foto 6. CBC de grandes dimensiones en la cara

Histopatología

Es característica (fotos 7 y 8):

• Células basaloides (células redondeadas con núcleo grande no anaplásico y muy escaso citoplasma), agrupadas formando lóbulos o cordones. En la variedad superficial, se observan pequeños acúmulos de estas células pendiendo de la epidermis.
• Estas formaciones epiteliales están delimitadas por una empalizada celular periférica de disposición perpendicular al borde.
• El epitelio tumoral está rodeado por un halo de retracción (como espacios claros), que lo separa de un estroma circundante rico en mucina.

Existen múltiples variedades histopatológicas, que se podrían agrupar del siguiente modo:

• Superficiales: incluyen, principalmente, la variedad superficial (foto 7); la lobulada, representada, en general, por el CBC nodular (foto 8), y el tumor fibroepitelial de Pinkus.
• Infiltrativas: representadas, en especial, por la variedad cordonada (foto 9), la esclerodermiforme, la micronodular la infiltrativa y la metatípica, con alto riesgo de recurrencia. La última también puede generar metástasis porque es una combinación de CBC y carcinoma espinocelular.

Foto 7. Histopatología de CBC superficial

Foto 8. Histopatología de CBC nodular

Foto 9. Histopatología de CBC cordonado

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

El CBC tiene alto índice de sospecha clínico: presencia de una perla epitelial (CBC nodular) o de un área cicatrizal o ulcerada rodeada por múltiples perlas pequeñas (CBC planocicatrizal y CBC ulcerado, respectivamente) o de una lesión erosiva (la perla que fue excoriada) cubierta por una costra hemática en área fotoexpuesta, de persona mayor, de piel blanca, que no se cura en un tiempo lógico.

La perla epitelial debe diferenciarse del quiste de milium, de la hiperplasia sebácea, del nevo melanocítico (compuesto o intradérmico) y de distintos tumores anexiales. La presencia de pigmento melánico en cualquiera de las variedades clínicas de CBC debe distinguirse del melanoma. Las formas ulceradas deben diferenciarse del carcinoma espinocelular y otras ulceraciones (tumorales o no). La variedad superficial puede confundirse con una queratosis solar o un carcinoma espinocelular superficial bowenoide o una placa de psoriasis.

La dermatoscopía mejora el diagnóstico clínico de sospecha.

Evolución y pronóstico

• Latencia de años
• Lento crecimiento
• Invasivo localmente
• Metástasis excepcionales
• Evolución prolongada
• Pronóstico favorable si es tratado en forma temprana
• De gran morbilidad si no se tata
• Alto costo para el sistema de salud
• Responde a tratamientos adecuados

Tratamiento

Se describen múltiples terapéuticas para el CBC. Como en cualquier otro tumor maligno, se debe priorizar lo oncológico sobre lo estético y funcional. El tratamiento adecuado para un paciente en particular debe surgir de la correlación clinicopatológica del tumor y las características médicas del paciente.

El tratamiento quirúrgico es la primera elección, ya que rescata la pieza operatoria, lo que permite el estudio histológico de los márgenes laterales y en profundidad.

• No existe un sistema formal de estadificación (TNM) para el CBC, ya que son excepcionales las metástasis (no posee ni N ni M).
• Se utilizan parámetros generales del paciente y clinicopatológicos del tumor (si posee T), basados en el riesgo de recurrencia e invasión local (tablas 1 y 2).

A los CBC se los divide en de bajo y alto riesgo, tanto clínico como histopatológico (tablas 1 y 2):

• Bajo riesgo: comprende las variedades clínicas superficial, nodular y de Pinkus, con un tamaño menor de 2 cm, de bordes bien definidos, de localización en áreas corporales no periorificiales de la cara ni en cuero cabelludo, y de lento crecimiento. La histología de bajo riesgo incluye a las variedades superficial, lobulada, de Pinkus e infundibuloquístico que no comprometan más allá de la dermis papilar.
  El tratamiento de estos tumores de bajo riesgo es la cirugía convencional con márgenes laterales de 4 mm y en profundidad hasta la hipodermis alta.
• Alto riesgo: abarca las variedades clínicas planocicatrizal, ulcerado, ulcerovegetante y esclerodermiforme, con tamaño de más de 2 cm, de bordes mal definidos, localizados en áreas periorificiales de la cara, orejas y cuero cabelludo, con crecimiento agresivo. La histopatología de alto riesgo incluye a las variedades infiltrativas (cordonado, metatípico, etc.). Otros factores de alto riesgo son la invasión perineural y el CBC recurrente.

Tabla 1. Niveles de riesgo clínico de recurrencia e invasión local

Tabla 2. Niveles de riesgo histopatológico de recurrencia e invasión local

Estas variedades de tumores de alto riesgo de recurrencia deben tratarse con mayor agresividad: cirugía convencional con márgenes de más de 5 mm y hasta hipodermis media o, en lo posible, con la técnica micrográfica de Mohs, que permite un estudio histopatológico más detallado de los bordes, lo que ahorra tejido sano y tiene un porcentaje más bajo de recaídas que otras técnicas.Aunque la gran mayoría de las características clinicopatológicas del tumor primario y las inherentes al paciente se encuadren dentro de los CBC de bajo riesgo de recurrencia o invasión local, el hecho de que tenga un solo elemento que corresponda a los de alto riesgo (o clínico o histopatológico) ubica al CBC en esta segunda categoría y se debe actuar en consecuencia.

En los pacientes con tumores de bajo riesgo que no puedan someterse a una cirugía por algún motivo, se podrán intentar tratamientos de segunda línea, como la electrocoagulación, la criocirugía, la terapia fotodinámica, el láser CO2, o tratamientos tópicos con 5-fluorouracilo o imiquimod al 5 % realizados por especialistas.

Los tumores de alto riesgo que no permitan cirugía podrán tratarse con radioterapia, salvo en el caso de personas jóvenes.

Para los CBC de alto riesgo inoperables o los avanzados-metastásicos, o para el síndrome de Gorlin, se puede indicar el vismodegib por vía oral, que es una medicación biológica dirigida al blanco, con acción específica contra el SMO (integrante de la vía de señalización de Hedgehog). Esta terapéutica permite reducir el tamaño de los tumores para luego operarlos e incluso puede curarlos en algunos casos.

Seguimiento

Dos controles anuales de cuerpo completo, de por vida, realizados por el dermatólogo. Estos tienen como finalidad la detección temprana de lo siguiente:

• Recidiva local del CBC primario tratado
• Nuevo CBC primario (el 40 % de las personas que tuvieron un CBC desarrollarán uno o más CBC dentro de los 10 años de diagnosticado el primero)
• Otros cánceres de piel, también provocados por el efecto acumulativo e irreversible de las radiaciones ultravioleta, como el carcinoma espinocelular y el melanoma, entre otros

Además, en estos controles, se fortalecerán los conceptos de fotoeducación y fotoprotección, se estimulará el autoexamen, y se tendrá la posibilidad de contactarse con los familiares directos para examinarlos e instruirlos en fotoeducación.

El CBC es un tumor fácilmente evitable si, de forma temprana en la vida, se implementan medidas de fotoeducación y fotoprotección adecuadas, las que no requieren una inversión económica importante y pueden brindar grandes satisfacciones. De esta manera, se logra revertir las preocupantes estadísticas que arrojan los tumores cutáneos en general y el CBC en particular.

Puntos clave

• El carcinoma basocelular (CBC) es el cáncer más frecuente.
• El exceso de radiaciones ultravioleta sería la causa más importante en su desarrollo.
• El elemento clínico distintivo en la mayoría de las variedades es una tumoración ligeramente saliente, hemisférica, lisa, translúcida, con aspecto de «perla», surcada por telangiectasias
• El pronóstico es favorable. Si no se trata en forma adecuada y temprana, puede causar importante morbilidad. Es excepcional que produzca metástasis.
• La extirpación quirúrgica es el tratamiento de elección.

Bibliografía recomendada

Bichakjian C, Armstrong A, Baum C, et al. Guidelines of care for the management of basal cell carcinoma. J Am Acad Dermatol. 2018;78:540-559.

Cameron M, Lee E, Hibler B, et al. Epidemiology; pathophysiology; clinical and histological subtypes; and disease associations. J Am Acad Dermatol. 2019;80:303-317.

Marini M. Carcinoma basocelular. Edición Especial. CABA, Argentina: Ediciones Científica Sur; 2019.

National Comprehensive Cancer Center (NCCN). Basal Cell Skin Cancer. NCCN Guidelines version 1.2020. 24 de octubre de 2019. Disponible en www.nccn.org