La rosácea es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel, que afecta, principalmente, las mejillas, la nariz, el mentón y la frente. Se caracteriza por eritema facial persistente, pápulas, pústulas, telangiectasias y flushing (sensación de sofoco), y se intensifica periódicamente como respuesta a distintos factores desencadenantes.

En hasta un 50 % de los casos, puede comprometer los ojos. En etapas avanzadas, es posible que haya cambios fimatosos (engrosamiento de la piel, que se presenta con aspecto nodular en la superficie y folículos pilosebáceos prominentes).

Prevalencia y distribución

Tiene una prevalencia mundial estimada del 1 a 20 %. Predomina en mujeres, entre los 30 y los 50 años de edad; sin embargo, en los hombres, tiende a ser más severa: los fimas son casi exclusivos de esta población. Es más frecuente en la población del norte de Europa con piel clara («la maldición de los celtas»). Más de un tercio de los afectados tienen historia familiar de rosácea.

Manifestaciones clínicas y clasificación

En 2002, con una revisión en 2004, el National Rosacea Society Expert Committee (NRSEC) definió un sistema de clasificación para la rosácea, donde se agrupaban cuatro subtipos y dos variantes, según diversos hallazgos primarios y/o secundarios (tabla 1). Además, el NRSEC estableció los criterios diagnósticos de la rosácea (tabla 2).

Tabla 1: Clasificación de la rosácea según subtipos y variantes (NRSEC – 2002)

Foto 1. Subtipo I: rosácea eritematotelangiectásica

Foto 2. Subtipo I: rosácea eritematotelangiectásica

Foto 3. Subtipo II: rosácea papulopustulosa

Foto 4. Subtipo II: rosácea papulopustulosa

Foto 5. Subtipo III: rosácea fimatosa

Tabla 2. Criterios diagnósticos de la rosácea definidos por el NRSEC en 2002

La clasificación por subtipos y variantes, si bien es útil, no contempla la presentación simultánea de uno o más de esos subtipos en un mismo paciente y la progresión potencial de uno a otro. Esto, además, puede resultar confuso en el momento de establecer la severidad del cuadro y definir su tratamiento.

Debido a esto, en 2017, el panel de ROSacea COnsensus (ROSCO) sugirió que las decisiones terapéuticas se basaran en las características clínicas (fenotipo) (tabla 3).

Tabla 3: Criterios diagnósticos por fenotipo (ROSCO 2017)

Diagnóstico

El diagnóstico debe realizarse mediante una adecuada historia clínica para evaluar síntomas, la observación de lesiones y la ayuda de métodos no invasivos, como la dermatoscopía (foto 6).

Foto 6. Dermatoscopía de la rosácea. Orificios foliculares dilatados con tapones amorfos, rodeados de un halo eritematoso. Vasos sanguíneos dilatados, con aspecto reticular, ensanchados, que adoptan forma de red, con un patrón poligonal horizontal. La flecha indica Demodex folicullorum.

Factores desencadenantes

Se deben evitar o modificar ciertos hábitos, como los siguientes:

• Se desaconseja el consumo de alimentos muy calientes o condimentados (picantes). Se recomienda una dieta equilibrada y natural. Minimizar la ingesta de alcohol.
• Es necesario evitar los baños de vapor o las duchas con agua muy caliente.
• Hay que tener precaución al exponerse a temperaturas elevadas (estufas, ambientes calefaccionados).
• Se debe evitar la exposición solar; en caso de exponerse, usar protector solar con FPS alto, sombrero y anteojos con filtro UV.
• El estrés es considerado un factor desencadenante de suma importancia.
• Debe evitarse el uso de cosméticos que contengan sustancias irritantes o modifiquen la barrera cutánea natural, como alcohol, fragancias, sustancias detersivas (elegir productos suaves para piel sensible). Hay que tener cuidado con los tratamientos abrasivos o exfoliantes; estos deben ser realizados por profesionales entrenados en la patología.
• No deben utilizarse cremas con corticoides, ya que los cuadros empeoran al suspenderlos y generan cambios difíciles de revertir, como la rosácea corticoestropeada.

Patogenia

En la piel de pacientes con rosácea, se encontraron niveles elevados de ciertas proteínas con habilidad de gatillar cascadas proinflamatorias y generar cambios vasculares, como el toll-like receptor (TLR2), la enzima serino proteasa, o calicreína 5(KLK5), presente en los queratinocitos y formas anormales de catelicidina (CAMP: cathelicidin antimicrobial peptide).

Se ha observado un aumento de la actividad de las metaloproteinasas de la matriz (MMP) 2 y 9. La MMP 9 aumenta las concentraciones de KLK5 liberando este fragmento activo de su precursor mediante un mecanismo de proteólisis.

El TLR2 es un sensor de que se expresa en la membrana de los queratinocitos, macrófagos, mastocitos y una variedad de células presentes en la piel, que responden a agresores o patógenos externos, como bacterias, luz ultravioleta, agentes físicos irritativos, etc.

Se debe mencionar también al NOD-like receptor NALP3, una contraparte intracelular del TLR, que reside en el citoplasma de queratinocitos y macrófagos, y responde al peligro, daño o estrés intracelular. Este receptor es un miembro del complejo interleucina (IL)-1β y es requerido para su activación.

La activación de los receptores deriva en la producción de catelicidina, así como en la activación del factor nuclear de transcripción κB (NF -κB), citoquinas y quimioquinas. Se induce un incremento en los niveles de KLK5, calciodependiente en los queratinocitos y, por ende, un aumento en la actividad de la serino proteasa.

La actividad de la KLK5 impacta sobre el precursor inactivo de la catelicidina, HCAP18, dando lugar al péptido activo LL-37. La expresión aumentada de catelicidina en pacientes con rosácea promueve la infiltración leucocitaria y estimula la angiogénesis.

La inhibición de la KLK5 ha sido asociada a la disminución en la aparición de pápulas y de eritema severo, lo que aporta evidencia en cuanto a la patogenia de la enfermedad.

Un proceso inflamatorio crónico deriva en una vasodilatación prolongada y escape de fluido de los vasos, con el consiguiente edema en la zona, infiltración por leucocitos y producción de citoquinas proinflamatorias como factor de necrosis tumoral α (TNF-α), interleuquina 1 (IL‑1), interleuquina 6 (IL‑6).  De esta manera, se producen quimioquinas secundarias en los queratinocitos, lo que lleva al reclutamiento de células T en el espacio perifolicular, contribuyendo así a la progresión de la enfermedad.

Por la fuga vascular, factores quimiotácticos atraen neutrófilos adicionales. Los leucocitos liberan óxido nítrico (NO), metaloproteinasas de matriz (MMP) y especies reactivas de oxígeno (ROS), que retroalimentan la vasodilatación crónica y la degradación de la matriz dérmica.

Otro dato importante está relacionado con la permeabilidad alterada y la disfunción de la barrera cutánea, que se atribuye a los niveles elevados de serino proteasas, lo que agrava la respuesta de la inmunidad innata alterada. Esto se manifiesta por un aumento en la sensibilidad de la piel y la pérdida de agua transepidérmica (TEWL, por su sigla en inglés), y, por ende, aumento en la expresión y secreción de catelicidina (LL-37).

La radiación ultravioleta (RUV) actúa como factor desencadenante de la rosácea. Aumenta la producción de ROS, que al actuar sobre los TLR-2 promueven la cascada inflamatoria KLK5/CAMP. Se produce daño vascular y alteración de la matriz dérmica por activación simultánea de las MMP.

El desarrollo de la enfermedad con la aparición de eritema asociado a sensaciones somatosensoriales sugiere un papel importante en las vías neuroinmunes y neurovasculares.

Los cuatro receptores vainilloides (TRPV), junto con el receptor de la ankirina 1 (TRPA1), de la familia de los termorreceptores, se encuentran activos, lo que da lugar a la aparición de rubor, sensación de ardor o quemazón ante la exposición a temperaturas elevadas, así como también a modificaciones extremas en el pH, fenómenos químicos y/o mecánicos. Son en parte responsables de los fenómenos de vasodilatación y de activación de mastocitos. La variedad de receptores que parecen estar involucrados ayuda a explicar los perfiles únicos de los pacientes.

Entre los microorganismos involucrados en la estimulación del TLR-2, se destaca el Demodex folliculorum, que se encuentra presente en un 80 % de las biopsias de piel de pacientes con rosácea y solo en el 30 % de las de los controles. También se demostró la presencia del Staphylococcus epidermidis en las pústulas de pacientes con rosácea. El Bacillus oleronius, una bacteria del D. folliculorum, también contribuye a la fisiopatología al aumentar la producción de metaloproteinasa 9, del factor de necrosis tumoral y la interleuquina 8 (figuras 1 y 2).

Figura 1. Patogenia de la rosácea

Figura 2. Patogenia de la rosácea. Extraído de K. Yamasaki y R. L. Gallo, Journal of Dermatological Science. 2009;55:77-81

Diagnósticos diferenciales

• Acné: la diferencia significativa radica en la ausencia de comedones en la rosácea. La confusión suele darse en pacientes que presentan acné del adulto. Sin embargo, pueden coexistir.
• Dermatitis seborreica: comparten el eritema centrofacial, pero la DS compromete surcos y pliegues. Se acompaña de escamas y prurito, y también afecta cejas y cuero cabelludo. Se observa superposición de enfermedades en alrededor del 26 % de los pacientes.
• Demodicosis (demodicidosis): enfermedad cutánea crónica que afecta, principalmente, la cara. Es causada por especies de Demodex, ácaros comensales que forman parte del microbioma cutáneo de la unidad pilosebácea.
• Fotoenvejecimiento: la forma eritematotelangiectásica debe diferenciarse de los cambios cutáneos provocados por el daño solar. La radiación ultravioleta actúa por un doble mecanismo: desencadena y agrava la rosácea. En el diagnóstico diferencial, puede resultar útil el uso del dermatoscopio para poder visualizar el aspecto poligonal de las telangiectasias presentes en la rosácea.
• Dermatitis periorificial: es una afección que se ubica alrededor de boca, nariz y ojos, con pequeñas pápulas monomorfas traslúcidas. En numerosas ocasiones, está asociada al uso de corticoides tópicos.
• Dermatitis por contacto: es de aparición aguda, sin eritema de base previo, y suele identificarse algún desencadenante de uso tópico. Algunos cuadros de dermatitis por contacto pueden confundirse con la rosácea por el eritema, el ardor y el prurito.
• Lupus eritematoso y otras enfermedades autoinmunes: el dato clínico en común es el eritema facial persistente. Este rash cutáneo está asociado a manifestaciones musculoesqueléticas, otras lesiones tegumentarias y alteraciones en el laboratorio inmunológico. En ciertos casos, es necesario recurrir a la biopsia cutánea.
• Fotodermatosis: la dermatitis actínica y la erupción polimorfa solar pueden presentar pápulas y placas con eritema y edema; el prurito es intenso. El diagnóstico se basa en el antecedente de agravamiento con la luz ultravioleta y la afectación de otras zonas, como miembros superiores y escote, daño en los labios y la conjuntiva ocular.

Tratamiento

Si bien la rosácea es una enfermedad cutánea crónica, el objetivo del tratamiento es alcanzar una mejoría clínica ideal, adaptada para cada paciente, y mantener una prolongada remisión.

Se debe educar al paciente para que evite, entre otros, los siguientes desencadenantes: calor, frío, viento, ejercicios físicos intensos, comidas picantes, alcohol, bebidas calientes, estrés físico y psicológico, medicamentos, corticoesteroides, inhibidores de calcineurina, niacina, vasodilatadores.

Se indican medidas de cuidado de la piel en general, que incluyen fotoprotección de amplio espectro, de FPS 30+, maquillaje y cosméticos apropiados diseñados para piel sensibles.

Tratamiento tópico

Terapias tópicas aprobadas

Existen varias opciones, sobre todo para la rosácea inflamatoria, papulopustulosa.

• Ácido azelaico al 15 % en crema
• Metronidazol al 0,75 % o al 1 % en crema, gel o loción
• Ivermectina al 1 % en crema. Se la considera una droga de primera línea para lesiones papulopustulosas
• Sulfacetamida de sodio: posee una eficacia similar al metronidazol y al ácido azelaico. Es antibacteriana, antifúngica, combate el Demodex y tiene leve efecto queratolítico. Reduce las lesiones inflamatorias y el eritema. Se utiliza al 10 % más azufre al 5 %
• Brimonidina: actúa mediante la unión selectiva a los receptores α2 adrenérgicos, presentes en el músculo liso de los vasos periféricos, generando vasoconstricción. El efecto se observa al cabo de 30 minutos después de la aplicación del producto y dura hasta 12 horas. Se han advertido efectos adversos de carácter reversible; por ejemplo, irritación, empeoramiento, ardor
• Oximetazolina: agonista α1 completo y agonista parcial α2. Reduce el flujo sanguíneo y tiene efecto antiinflamatorio. Está aprobado por la FDA para eritema persistente. En comparación con la brimonidina, la oximetazolina es un vasoconstrictor menos potente de los pequeños vasos subcutáneos, que se cree son los más importantes en la rosácea.

Terapias tópicas alternativas (off-label)

Inhibidores tópicos de la calcineurina, como tacrolimus, pimecrolimus; macrólidos, como la eritromicina, clindamicina, azitromicina, con beneficios reconocidos.

Tratamiento sistémico

En la rosácea, el uso habitual de tetraciclinas a lo largo de los últimos años fue la regla, aunque sea una indicación off-label (a excepción de la doxiciclina, aprobada en 2006).

Las tetraciclinas se utilizan en dosis habituales:

• Minociclina: 50 mg (dosis bajas) y 100 mg (dosis habitual)
• Limeciclina: 150 mg y 300 mg
• Doxiciclina: 100 mg y 40 mg de liberación modificada

En ocasiones, ante casos con lesiones papulopustulosas que no responden con antibióticos orales o cuando las lesiones recurren inmediatamente al suspenderlos, se puede indicar tratamiento con dosis bajas de isotretinoína (0,25 a 0,30 mg/kg/día) por 12 a 16 semanas, con control apropiado.

Otros tratamientos

Los tratamientos lumínicos se basan en la fototermólisis selectiva, que consiste en la destrucción específica de una estructura celular (cromóforo) debido al aumento térmico inducido por un láser.

Para lograr este objetivo, se ajusta idealmente la longitud de onda, la duración del pulso láser y la fluencia. La longitud de onda debe escogerse en función del espectro de absorción y la profundidad del cromóforo diana. La duración de la exposición del cromóforo al láser debe ser menor que el tiempo de relajación térmica (TRT) del cromóforo en cuestión. Por último, la fluencia o densidad de energía suministrada tiene que ser suficiente para producir la destrucción de la diana tisular.

Los láseres indicados son aquellos que actúan a una longitud de onda de entre 585 y 600 nm (pulsed dye laser [PDL], con duración de pulso de entre 0,5 y 40 ms) y el láser de 532 nm (KTP y Nd:YAG de frecuencia doble, con una duración de pulso de entre 1 y 50 ms).

Otra posibilidad terapéutica lumínica es luz pulsada intensa (IPL, por su sigla en inglés). Se trata de una fuente de luz no coherente, policromática, en la que múltiples espectros son emitidos desde el inicio de la luz visible hasta el infrarrojo (se usan longitudes de onda más cortas, de entre 500 y 600 nm).

Situaciones especiales

En mujeres embarazadas o en lactancia, los tratamientos son limitados. Se puede recurrir a terapias tópicas con metronidazol al 0,75 o 1 %, ácido azelaico al 15 % o eritromicina al 2 %. Para tratamiento por vía oral, solo se recomiendan macrólidos (eritromicina, azitromicina), y está prohibido el uso de tetraciclinas y de isotretinoína. Los tratamientos lumínicos, como el láser o la luz pulsada, se suponen seguros, pero se manejan según criterio del profesional tratante.

Puntos clave

• Es importante el reconocimiento precoz de la enfermedad.
• El diagnóstico se realiza según fenotipo + dermatoscopía.
• Se debe evitar la exposición a factores desencadenantes.
• Es necesario educar a la población para reconocer la enfermedad e iniciar el tratamiento temprano (dermatológico-oftalmológico), de modo de mejorar su calidad de vida.
• El control de síntomas y manifestaciones clínicas debe hacerse mediante el uso racional de medicación tópica y/o sistémica (tener en cuenta siempre resistencia bacteriana), junto con la terapia lumínica en ciertos casos.

Bibliografía recomendada

Wilkin J, Dahl M, Detmar M, Drake L, Feinstein A, Odom R, et al. Standard classification of rosacea: report of the National Rosacea Society Expert Committee on the classification and staging of rosacea. J Am Acad Dermatol. 2002;46:584-587.

Powell FC. Clinical practice: rosacea. N Engl J Med. 2005;352:793-803.

Chosidow O, Cribier B. Epidemiology of rosacea: updated data. Ann Dermatol Venereol. 2011;138(Suppl):S179-83.

Elewski BE, Draelos Z, Dreno B, Jansen T, Layton A, Picardo M. Rosaceaeglobal diversity and optimized outcome: proposed international consensus from the rosacea international expert group. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011;25:188-200.

Tan J, Berg M. Rosacea: current state of epidemiology. J Am Acad Dermatol. 2013;69(6 Suppl 1):S27-35.

Elewski BE, Draelos Z, Dréno B, Jansen T, Layton A, Picardo M. Rosacea — global diversity and optimized outcome: proposed international consensus from the Rosacea International Expert Group. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011;25:188-200.

Melnik BC. Rosacea: the blessing of the celts – an approach to pathogenesis through translational research. Acta Derm Venereol. 2016;96(2):147-156.

Del Rosso JQ. Advances in understanding and managing rosacea, part 1: Connecting the dots between pathophysiological mechanisms and common clinical features of rosacea with emphasis on vascular changes and facial erythema. J Clin Aesthet Dermatol. 2012;5:16-25.

Abram K, Silm H, Maaroos HI, Oona M. Risk factors associated with rosacea. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010;24:565-571.

Del Rosso JQ. Update on rosacea pathogenesis and correlation with medical therapeutic agents. Cutis. 2006;78:97-100.