Las paniculitis son un grupo heterogéneo de enfermedades inflamatorias infrecuentes que afectan, primariamente, el tejido celular subcutáneo (TCS). A pesar de tener causas muy diversas, la mayoría de sus formas se presentan con una apariencia clínica similar, con placas y nódulos eritematosos, inflamatorios, localizados preferentemente en las piernas. Existe una amplia variedad de subtipos, de los cuales el eritema nodoso es el más común.

La mayor parte de las paniculitis pueden corresponder a una de varias categorías etiológicas: inflamatoria, infecciosa, traumática, por destrucción enzimática, o como fenómeno relacionado con una neoplasia maligna.

El diagnóstico suele establecerse sobre la base de la correlación entra la clínica y la histopatología, con rasgos microscópicos que pueden orientar a la posible causa.

Clasificación

La mayoría de las paniculitis presentan tanto inflamación septal (temprana) como lobular (más tardía), pero se clasifican, de acuerdo con el sitio donde microscópicamente se concentra la mayor inflamación, en septales (inflamación centrada en los septos fibrovasculares interlobulares del TCS) y lobulares (inflamación centrada en los lóbulos adiposos). La clasificación posterior se basa en si muestran o no vasculitis subcutánea y en el tipo de infiltrado inflamatorio presente (neutrófilos, linfocitos, histiocitos, granulomas) (tabla 1).

Tabla 1. Paniculitis

La sospecha de paniculitis suele surgir primero del examen físico. Aunque los hallazgos visibles pueden estar limitados a un área inespecífica de eritema, la palpación de la zona afectada revela los nódulos profundos característicos de un proceso inflamatorio ubicado debajo de la dermis. Dependiendo del tipo de paniculitis, también se pueden detectar características adicionales, como ulceración, atrofia o esclerosis. El dolor es común, pero no siempre está presente.

Paniculitis principalmente septales, sin vasculitis

Eritema nodoso

El eritema nodoso (EN) (fotos 1 y 2) es la forma más frecuente de paniculitis. Consiste en un proceso reactivo que puede ser desencadenado por una amplia variedad de estímulos. Hasta el 55 % es idiopático. Las causas más comunes incluyen infecciones (estreptococo β hemolítico, tuberculosis, lepra, infecciones del tracto respiratorio superior, yersiniosis), medicamentos (anticonceptivos orales, penicilinas, sulfonamidas), enfermedades sistémicas, como la sarcoidosis y la enfermedad inflamatoria intestinal, el embarazo y las neoplasias malignas (linfomas y leucemias). Las manifestaciones cutáneas típicamente se localizan en las zonas extensoras de las extremidades, en especial en las piernas, con nódulos eritematosos o contusiformes, de tamaño variable, no ulcerativos, dolorosos, redondeados u ovales, ligeramente elevados. Puede acompañarse de fiebre, artralgias y malestar. Los brotes duran entre 2 y 6 semanas, son autolimitados e involucionan sin ulceración, cicatriz o atrofia. Puede recidivar.

La localización atípica, más allá de las extremidades inferiores, en general acompañada de compromiso del estado general, debe llevarnos a considerar el diagnóstico de lepra.

Existen cuadros virtualmente idénticos al EN luego de la administración de agentes terapéuticos «biológicos» (por ejemplo, adalimumab, imatinib, inhibidores BRAF, moduladores de los puntos de control inmune).

Foto 1. Eritema nodoso localizado en miembro inferior izquierdo

Foto 2. Eritema nodoso. Nódulos subcutáneos de aspecto contusiforme

Lipodermatosclerosis (paniculitis esclerosante)

Suele ocurrir en el contexto de insuficiencia venosa y obesidad. Se presenta con placas induradas, brillantes, con eritema, edema e hiperpigmentación, en una o ambas piernas (más en la cara ínfero-interna), que resultan de la fibrosis y la atrofia del TCS. En las piernas, la esclerosis puede generar una apariencia que recuerda a una botella de champaña invertida. Puede ocurrir en otras áreas de estasis, como el panículo adiposo abdominal o las mamas.

Paniculitis posradioterapia y morfea profunda

Puede desarrollarse una paniculitis dentro del campo de radiación, meses o años después de la administración de radioterapia. Se observa en pacientes que han recibido radioterapia de megavoltaje, sobre todo en el tratamiento del cáncer de mama. Se manifiesta con lesiones paniculíticas localizadas, esclerosas, deprimidas, en la cara anterior del tórax. La morfea profunda (morfea subcutánea) tiene un aspecto similar.

Necrobiosis lipoídica profunda

Es una dermatosis crónica, que suele localizarse en las piernas y está asociada a diabetes. Se presenta con placas amarillentas de centro atrófico, con telangiectasias y bordes violáceos. Histológicamente, se caracteriza por granulomas necrobióticos, infiltrados linfohistiocitarios y fibrosis con epicentro en la dermis media, que en ocasiones puede extenderse al TCS, en especial en los septos.

Paniculitis principalmente septales, con vasculitis

Panarteritis nodosa cutánea

Es una vasculitis primaria que afecta las arterias de pequeño y mediano calibre de la piel, en especial de los septos del TCS. Típicamente, se presenta con nódulos subcutáneos sensibles  (fotos 3 y 4), que a menudo se ulceran y se asocian a livedo racemosa. Pueden verse formas predominantemente cutáneas, a veces con síntomas sistémicos de bajo grado (artralgias, mialgias, malestar general y fatiga), o bien ser manifestación de una panarteritis nodosa sistémica, con neuropatía, hipertensión, insuficiencia renal y formación de aneurismas en arterias. Se la ha asociado con infección estreptocócica, enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y hepatitis B y C.

Foto 3. Panarteritis cutánea. Manifestaciones clínicas

Foto 4. Estudio HP. H-E: Panarteritis cutánea

Tromboflebitis migratoria

La tromboflebitis migratoria (TM) es una reacción inflamatoria de una vena que acompaña la trombosis de ese vaso. La tromboflebitis migratoria o tromboflebitis migratoria superficial se caracteriza por la afección de un grupo de venas primero, con posterior mejoría, seguida de la participación de otros grupos venosos. A veces, varias venas pueden estar involucradas simultáneamente en diferentes lugares. Puede afectar venas superficiales y profundas.

Suele asociarse a enfermedades sistémicas (enfermedad de Behçet, enfermedad de Buerger/tromboangeitis obliterante, enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasias, etc.) y a condiciones de hipercoagulabilidad, como las deficiencias de proteínas C o S y el síndrome antifosfolipídico. Hay casos aislados en fumadores de cannabis. Las neoplasias asociadas más frecuentes son gastrointestinales (páncreas, gástricas), urogenitales y de pulmón. El cáncer puede manifestarse meses e incluso años después del diagnóstico de TM.

Se caracteriza por episodios recurrentes de trombosis localizada de las venas superficiales en las extremidades. La presentación clínica más común es con nódulos dolorosos, con un patrón lineal o serpiginoso en las extremidades inferiores. A la palpación, la vena se presenta dura y dolorosa. Es rara en abdomen y tronco. Puede acompañarse de fiebre.

Histológicamente, existe un compromiso de la pared vascular por infiltrados inflamatorios con neutrófilos, eosinófilos, histiocitos, linfocitos y células gigantes. Hay presencia de un trombo organizado dentro de la luz en la fase inicial, que es reemplazado por recanalización y fibrosis más tarde. La tinción de orceína revela la ausencia de la lámina elástica interna.

Enfermedad de Behçet

Además de sus manifestaciones características, puede presentar úlceras cutáneas en adultos, con o sin nódulos eritematosos subcutáneos dolorosos (fotos  5 y 6).

Foto 5. Erosión en mucosa bucal. Enfermedad de Behçet

Foto 6. Nódulos eritematosos. Enfermedad de Behçet

Paniculitis principalmente lobulares, sin vasculitis

Aunque menos frecuentes, su lista es numéricamente más extensa que la de las condiciones septocéntricas.

Abarcan la inflamación subcutánea asociada con diferentes entidades:

• Enfermedades pancreáticas: poco frecuente; en asociación con pancreatitis aguda o crónica, pseudoquistes pancreáticos o neoplasias. Suele afectar la región inferior de las piernas de adultos, con varios nódulos dolorosos, eritematosos, que pueden ulcerarse y drenar un líquido marrón aceitoso derivado de la necrosis de los adipocitos. A menudo, se asocia con artritis aguda. Puede presentarse semanas antes o después del reconocimiento de la anormalidad pancreática.
• Deficiencia de α1-antitripsina: poco frecuente, con una prevalencia estimada del 0,1 % en individuos que tienen una marcada disminución de la función de la actividad enzimática de α1-antitripsina. Se presenta con nódulos eritematosos dolorosos, frecuentemente ulcerados, a veces con liberación de material oleoso, localizados en la cara, el tronco y las extremidades, especialmente en el tronco inferior y los muslos. Las lesiones pueden ser precipitadas por trauma. La paniculitis puede ser el único signo del déficit, o puede ir acompañada de enfisema panacinar y/o disfunción hepática.
• Lupus eritematoso (LE) y dermatomiositis (DM): estas colagenopatías desarrollan paniculitis (por ejemplo, lupus profundo) en una minoría de casos. Se manifiesta con nódulos eritematosos en sitios que a menudo se preservan en otras paniculitis, como la parte superior de los brazos, los hombros, la cara, el cuero cabelludo y las nalgas. Puede tener lesiones concurrentes y suprayacentes de lupus eritematoso discoide o DM. La regresión de las lesiones puede dejar una lipoatrofia desfigurante.
• Infiltrados linfoides atípicos: incluye trastornos linfoproliferativos de células T, indolentes, como el linfoma subcutáneo de células T α/β tipo paniculitis, y agresivos, como el linfoma primario de células T cutáneo γ/δ. Se requiere una integración entre características clínicas, histológicas e inmunofenotípicas para el diagnóstico definitivo.
• Síndrome de Sweet: el infiltrado dérmico denso de neutrófilos que caracteriza a este síndrome puede extenderse a los lóbulos (y septos) del TCS, representando una forma específica de paniculitis neutrofílica.
• Infiltrados eosinofílicos: los infiltrados eosinofílicos lobulocéntricos difusos en el TCS superficial pueden asociarse a un espectro de causas. Potencialmente, incluyen erupciones por drogas, reacciones a picaduras de artrópodos, manifestación de parasitosis (por ejemplo, esparganosis, gnatostomiasis), enfermedad de Churg-Strauss, síndrome hipereosinofílico, enfermedad de Kimura y otras afecciones. Por lo tanto, paniculitis eosinofílica es un término descriptivo y no una entidad específica.
• Injurias facticias: resultan de la inyección de sustancias extrañas en la grasa subcutánea. Se debe considerar la paniculitis facticia cuando las lesiones están en lugares atípicos o tienen formas inusuales. Algunos casos resultan de la inyección de terapias médicas.
• Exposición al frío: se presenta con mayor frecuencia en niños pequeños. Aparecen nódulos y placas eritematosas en el sitio de la injuria por frío. Las mejillas son una localización común. La resolución espontánea suele ocurrir en unas pocas semanas.
• Neonatales: necrosis de la grasa subcutánea del recién nacido, esclerema neonatorum.
• Inyecciones previas de esteroides
• Enfermedad de Rosai-Dorfman subcutánea: denominada también «histiocitosis sinusal con linfadenopatía masiva», es una forma benigna poco frecuente de histiocitosis de células no Langerhans caracterizada por el desarrollo de grandes masas histiocíticas indoloras en los ganglios linfáticos, predominantemente de la región cervical. También puede observarse afectación extranodal. El TCS puede estar afectado en forma primaria o exclusiva. Se presenta con placas y nódulos rojos que pueden verse en cualquier área de la piel, a cualquier edad.
• Paniculitis lipomembranosa (isquémica): proceso inflamatorio crónico del TCS que, probablemente, representa una forma inespecífica de necrosis isquémica del tejido adiposo, común a diversas entidades clínicas. Es una paniculitis lobulillar, caracterizada por una degeneración «plumosa» peculiar dentro de los adipocitos, conocida como «cambios lipomembranosos», junto con la formación de espacios quísticos en la grasa rodeados de tejido graso con signos de esteatonecrosis. Clínicamente, se caracteriza por placas escleróticas deprimidas, dolorosas, de tendencia crónica, localizadas en las áreas distales de las piernas de mujeres de edad media, obesas, con insuficiencia venosa de las piernas y dermatitis de estasis. También puede desarrollarse en asociación con otras patologías inflamatorias.

Paniculitis principalmente lobulares, con vasculitis

Eritema indurado (vasculitis nodular, enfermedad de Bazin)

Afecta, principalmente, el TCS de la parte inferior y posterior de las piernas de mujeres de edad media. Muchos lo siguen considerando una tuberculide (reacción inmune en la piel asociada a la infección con Micobacterium tuberculosis). Otros lo consideran un patrón genérico de vasculitis cutánea con múltiples etiologías potenciales (TBC, hepatitis C, EII, etc.). Se presenta con placas y nódulos eritematosos, sensibles, frecuentemente ulcerados. Tiene un curso cíclico, con involuciones y recurrencias espontáneas a lo largo de meses o años. Los términos eritema indurado y vasculitis nodular se han utilizado como sinónimos por algunos autores. Otros reservan el término vasculitis nodular para casos no asociados con tuberculosis.

Paniculitis infecciosas

Las paniculitis infecciosas (PI) se pueden ver como un proceso primario en el TCS después de la inoculación directa de microbios por trauma o por extensión directa de una infección cutánea o de tejidos blandos más profundos. De manera alternativa, pueden ser secundarias a la diseminación hematógena de una infección sistémica. Preferentemente, afecta la piel de las extremidades y del tronco. Muchos pacientes son inmunocomprometidos o abusan de drogas intravenosas.

Clínicamente, las lesiones de la PI pueden parecerse a las de EN, o ser más grandes, más eritematosas y ulcerarse. Suelen asociarse a fiebre y malestar general. Es posible identificar a muchos de los potenciales agentes patógenos mediante el cultivo de las lesiones o el examen microscópico de muestras de biopsia. La lista incluye varias bacterias (Streptococcus; Staphylococus; Pseudomonas; micobacterias típicas y atípicas; Actinomyces; Haemophilus; Nocardia; Klebsiella; Acinetobacter; Borrelia, etc.), hongos, parásitos y citomegalovirus.

Diagnóstico

Diferentes formas de paniculitis pueden presentarse con hallazgos clínicos similares y muchas son raras. El diagnóstico requiere una evaluación clínica cuidadosa que incluya los factores de riesgo del paciente, la distribución de las lesiones y los hallazgos clínicos asociados (por ejemplo, ulceración, esclerosis, atrofia).

El eritema nodoso, la paniculitis septal más frecuente, tiene muchas causas y en su presentación clínica típica suele no requerir una biopsia. En el caso de presentar clínica o evolución atípicas, o sospecha de otras paniculitis, el diagnóstico se basa en la integración de los datos clínicos e histológicos, lo que hace necesaria una biopsia cutánea profunda. Una biopsia escisional elíptica es el procedimiento preferido o, como alternativa, una biopsia profunda con punch grande (6 a 8 mm).

Ciertas características ayudan en la evaluación de la muestra. El patrón histológico de la paniculitis como lobular versus septal, la presencia o ausencia de vasculitis, la naturaleza del infiltrado inflamatorio y la visualización de características distintivas ayudan con el diagnóstico (cuadros 1 y 2). En los casos que lo justifiquen se debe enviar una parte de la biopsia para análisis microbiológicos y para la evaluación de clonalidad de células T, si se sospecha un linfoma.

Cuadro 1

Wick, MR. Panniculitis: A Summary. Seminars in Diagnostic Pathology. 2017;34(3):261-272.

Cuadro 2

Wick, MR. Panniculitis: A Summary. Seminars in Diagnostic Pathology. 2017;34(3):261-272.

Histológicamente, el EN se caracteriza por la presencia de edema o fibrosis septal, y un infiltrado celular mixto que puede incluir eritrocitos, neutrófilos, eosinófilos (en lesiones tempranas), linfocitos e histiocitos. Puede observarse inflamación de venas septales y hemorragia, pero no vasculitis típica. En las lesiones evolucionadas, predominan los infiltrados linfohistiocíticos y son típicos los microgranulomas no necrotizantes septales, incluyendo los granulomas radiales de Miescher, que consisten en agregados nodulares de pequeños histiocitos que rodean vasos sanguíneos o hendiduras con forma estrellada o de banana.

Las paniculitis lobulares se clasifican según la naturaleza de las células presentes en el infiltrado inflamatorio. Si hay infiltración linfocítica, se deben descartar la paniculitis lúpica y el linfoma cutáneo de células T tipo paniculitis. Si hay histiocitos, se debe considerar una sarcoidosis, una paniculitis histiocítica citofágica o, en el recién nacido, una necrosis de la grasa subcutánea. Las paniculitis neutrofílicas necesitan una correlación clínico-patológica cuidadosa. Existen también cuadros de enfermedades autoinflamatorias, recientemente descriptos.

Siempre deben considerarse las limitaciones de la histología en el diagnóstico. La correlación clínica cuidadosa con los hallazgos de la biopsia es esencial. Si hay discordancia entre los hallazgos clínicos e histológicos, o si la enfermedad no responde como se esperaba a la terapia, el diagnóstico debe ser reevaluado.

Según la sospecha diagnóstica, pueden ser necesarios otros estudios, como hisopado y cultivo de fauces, serologías virales, hemograma, ASTO (antistreptolisina O), radiografía de tórax, TAC de tórax, PPD, amilasa, lipasa, niveles de α1 antitripsina, función hepática y renal, orina completa, baciloscopia, coprocultivo y pruebas reumatológicas.

Diagnósticos diferenciales

• Celulitis y otras infecciones cutáneas
• Traumatismos
• Vasculitis

Tratamiento

El tratamiento de las paniculitis puede ser un desafío y se basa en los hallazgos histopatológicos. Con frecuencia, la causa precisa no se puede establecer desde el principio, por lo que es importante hacer un seguimiento de los pacientes y no dudar en repetir la biopsia de piel. El tratamiento de la paniculitis incluye lo siguiente:

• Tratar la causa subyacente si se conoce (por ejemplo, suspender un medicamento, tratar una infección, neoplasia o colagenopatía)
• Descansar y elevar el área afectada
• Usar medias de compresión (presión de 18 a 25 mm Hg si se tolera)
• Indicar analgesia con antiinflamatorios, como naproxeno, indometacina, aspirina, ibuprofeno o diclofenac
• Usar corticoides sistémicos (orales o parenterales) en casos severos o que no responden a las medidas iniciales para calmar la inflamación. Por ejemplo, metilprednisona 0,5-1 mg/kg/d
• En lesiones localizadas, puede emplearse el acetónido de triamcinolona intralesional (diluido a 5 mg/ml)
• Puede administrarse yoduro de potasio como solución saturada, en cuyo caso la posología será de 2 a 10 gotas cada 8 horas (10 gotas equivalen a 300 mg ) o como comprimidos de 300 mg cada 8 horas
• Otras alternativas: antibióticos antiinflamatorios como minociclina (100 mg VO c/12 h), colchicina (0,6 a 1,2 mg c/12 h), hidroxicloroquina (200 mg VO c/12 h)
• La talidomida está indicada en el eritema nodoso leproso y, eventualmente, en el asociado a la enfermedad de Behçet
• Remoción quirúrgica de lesiones persistentes o ulceradas

La evolución depende de la causa subyacente de la inflamación. Después de una fase inflamatoria de semanas a meses, la paniculitis suele involucionar. Puede recurrir. Algunas formas de paniculitis no dejan secuelas, pero las formas destructivas tienden a dejar marcas permanentes en la piel.

Puntos clave

• Es un proceso inflamatorio del TCS.
• Presenta múltiples etiologías.
• Se manifiesta con lesiones nodulares o en placa, en muchos casos dolorosas.
• Se clasifican en septales y lobulares, y con o sin presencia de vasculitis.
• En muchos casos, es necesario el estudio histopatológico de biopsias profundas, que lleguen al TCS, para encontrar su causa.
• El tratamiento se define de acuerdo con la etiología.

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