El prurito es un síntoma frecuente definido como una sensación desagradable, percibida por neuronas del sistema nervioso periférico y del sistema nervioso central, que induce al deseo de rascarse, que puede provocar alteraciones del sueño, cambios en el humor y deterioro en la calidad de vida. Es más frecuente en mujeres y se lo considera crónico si dura 6 semanas o más. Aunque suele asociarse a diversos trastornos cutáneos y enfermedades sistémicas, existe un grupo de pacientes cuyo síntoma no tiene una causa aparente, llamado «prurito crónico de origen desconocido».

Fisiopatología

Ante un estímulo pruritógeno, se liberan mediadores como histamina, opioides, sustancia P, proteasas e interleuquinas que interactúan con sus receptores específicos, entre los que se destacan los H1 y H4 para la histamina y el receptor activado por proteasa 2 (PAR 2, por su sigla en inglés: protease-activated receptor), para las proteasas y demás mediadores. A partir de esta interacción, el prurito es transmitido por fibras nerviosas amielínicas de tipo C, de baja velocidad de conducción, que están distribuidas libremente en la unión dermoepidérmica, la epidermis y las áreas perianexiales.

Hay dos grupos de fibras nerviosas C especializadas, las dependientes de histamina, denominadas «CMi» (mecanoinsensibles), y las independientes de esta, que son fibras nerviosas C polimodales. De esta manera, se origina una vía histaminérgica, importante en el desarrollo de los pruritos agudos y del prurito de la urticaria, y una vía no histaminérgica, que es responsable de la mayoría de los pruritos crónicos.

Estas fibras aferentes hacen sinapsis con neuronas espinales del asta posterior de la médula espinal que cruzan al tracto espinotalámico contralateral y ascienden a distintas áreas del cerebro que coordinan procesos sensoriales, motrices y emocionales, lo que desencadena una respuesta motora: el rascado.

Clasificación

Para una adecuada clasificación del prurito, es necesario recabar datos sobre el tiempo de evolución (más o menos de 6 semanas), su presentación (intermitente, continuo, a predominio nocturno), la distribución (localizado o generalizado), si se acompaña de otros síntomas, como dolor o ardor, y la respuesta al tratamiento. Además, se deberá realizar un examen físico que identifique alteraciones cutáneas primarias (producidas por el trastorno causal) o secundarias (debidas al rascado, pellizco o frotamiento inducido por el prurito) (figura 1).

Figura 1. Clasificación del prurito

El prurito se clasifica según cuatro aspectos:

1. Tiempo de evolución
2. Cambios dermatológicos presentes
3. Etiología
4. Fisiopatología

Según tiempo de evolución

• Agudo: los síntomas duran menos de 6 semanas.
• Crónico: el prurito persiste por 6 semanas o más.

Según los cambios dermatológicos presentes

• Sobre piel comprometida: presencia de lesiones cutáneas primarias de la dermatosis causal (figura 2).
• Sobre piel no comprometida: distintos trastornos sistémicos, neurológicos o psiquiátricos/psicológicos pueden asociarse a prurito. En este caso, la piel no presentará lesiones primarias. Anteriormente, a este prurito se lo denominaba «prurito sine materia», y definía aquel cuadro caracterizado por la ausencia de lesiones cutáneas específicas de una dermatosis pruriginosa, o prurito en enfermedades sistémicas sin cambios cutáneos inicialmente visibles (figura 3). Cuando la causa del prurito no puede definirse, se denomina «prurito generalizado de causa desconocida».
• Sobre piel con lesiones secundarias al rascado: el prurito incita a reacciones mecánicas; por ejemplo, rascado o frotamiento. El primero puede producir distintas lesiones en la piel, como excoriaciones, costras, liquenificación, pápulas y nódulos, que pueden resolverse con máculas hipo e hiperpigmentadas residuales e incluso con cicatrices atróficas. La causa puede ser cutánea o sistémica, ya que la presencia o la ausencia de cambios dermatológicos no excluye ni confirma la posibilidad de una causa sistémica subyacente.

Figura 2. Prurito sobre piel comprometida (con lesiones de una dermatosis pruriginosa)

Figura 3. Prurito sobre piel no comprometida (sin lesiones de una dermatosis pruriginosa). Somatomorfo: conjunto de molestias o síntomas diversos que no pueden explicarse por una causa orgánica; por ejemplo, la hipocondría. Psicosomático: lesión orgánica que se considera de origen psicológico; por ejemplo, la tricotilomanía (arrancamiento de pelos del cuerpo)

Según su etiología

De acuerdo con su origen, el prurito se clasifica en seis categorías:

Según su fisiopatología

De acuerdo con su origen neurofisiológico, el prurito puede ser de cuatro tipos:

Prurito dermatológico

Sus causas más relevantes son las siguientes:

• Xerosis
• Dermatitis eccematosa, como la dermatitis atópica y la de contacto
• Urticaria
• Desórdenes papuloescamosos: psoriasis, liquen plano
• Infecciones e infestaciones: dermatoficias, foliculitis, escabiosis, pediculosis
• Dermatitis herpetiforme de Dühring
• Penfigoide ampollar
• Mastocitosis

Prurito sistémico

Los pacientes se presentan sin una erupción cutánea primaria. En ocasiones, hay lesiones secundarias al rascado, como placas liquenificadas (liquen simple crónico o neurodermitis), prurigo nodular o excoriaciones.

• Enfermedad renal: síntoma frecuente en los estadios finales de las nefropatías que tiende a ser más severo durante la diálisis y al final de esta.
• Enfermedad hepática: el prurito colestático se produce por alteración de la secreción de bilis. Es típicamente generalizado; a veces, comienza por palmas y plantas. Por ejemplo, cirrosis biliar primaria (CBP) —el prurito puede anteceder a la enfermedad por varios años—, colestasis intrahepática del embarazo.
• Enfermedades endócrinas:
  • Tiroides: se presenta en el hipertiroidismo, como la enfermedad de Graves, en forma generalizada. El prurito del hipotiroidismo está asociado, principalmente, a xerosis.
  • Diabetes mellitus: no provoca prurito por sí misma, sino por condiciones asociadas, como dermatofitosis, xerosis, neuropatía diabética. El prurito vulvar ha sido asociado con diabetes mal controlada.
• Enfermedades malignas: principalmente hematológicas, como linfoma Hodgkin (LH) —el prurito puede preceder al diagnóstico específico por varios años y es peor a la noche—, linfoma no Hodgkin, micosis fungoides, policitemia vera (prurito acuagénico: desencadenado por el agua) y leucemias (sobre todo, leucemia linfocítica crónica). No se ha encontrado una asociación fuerte con tumores sólidos, salvo en el carcinoide gástrico. En algunos cuadros dermatológicos, como la dermatomiositis del adulto, el prurito se considera paraneoplásico.

Evaluación

Se debe evaluar si el prurito puede atribuirse a una causa dermatológica a través de la búsqueda de lesiones cutáneas primarias. Las manifestaciones secundarias, como excoriaciones y liquen simple crónico, pueden enmascarar las primarias y llevar a un diagnóstico erróneo de causa sistémica. Se deberá tener en cuenta que ciertas enfermedades, como la CBP y el LH, pueden presentar prurito varios años antes del diagnóstico definitivo. Es necesario investigar sobre el uso de fármacos, en especial analgésicos opioides.

Si el prurito persiste 6 semanas o más, debe estudiarse en busca de causas no dermatológicas (figura 4).

Figura 4. Algoritmo diagnóstico de los pruritos crónicos

Tratamiento

De la causa

El control del cuadro de tirotoxicosis o el inicio de la quimioterapia en el LH pueden mejorar y resolver el prurito.

Sintomático

• Tópico
  • Cuidados generales: utilizar jabones con pH ácido (4,5-6), ya que los alcalinos pueden irritar la piel. Usar emolientes, para mejorar la función de barrera cutánea, que se ve afectada por dermatosis inflamatorias y el rascado frecuente. Tratar las infecciones sobreagregadas.
  • Corticoides tópicos: si bien no tienen efecto directo antipruriginoso, resultan efectivos por su acción antiinflamatoria. Son útiles en dermatosis inflamatorias y para lesiones secundarias como liquen simple crónico y prurigo nodular.
  • Inhibidores de la calcineurina (tacrolimus, pimecrolimus): son útiles en algunas dermatosis inflamatorias como la dermatitis atópica o la dermatitis seborreica, pero pueden provocar sensación de ardor que desaparece luego de varias aplicaciones.
  • Refrescantes: debido a que la sensación de frescura alivia el prurito, pueden resultar útiles (mentol en concentraciones no mayores de 1-5 %).
  • Anestésicos: capsaicina para la notalgia parestésica (prurito crónico en una zona delimitada de la piel entre las escápulas), en concentraciones no menores de 0,1 %. Actúa desensibilizando las fibras nerviosas periféricas.

• Sistémico
  • Antihistamínicos: a pesar de que los antihistamínicos sedativos (hidroxicina, difenhidramina) se utilizan con frecuencia como primera línea de tratamiento, no existe evidencia sólida que recomiende su uso más allá de la urticaria. Es probable que su eficacia se base en su efecto de sedación, que mejora el sueño. Los antihistamínicos no sedativos son útiles solo en la urticaria, ya que en las demás condiciones la histamina no juega un rol importante.
  • Análogos de GABA (ácido γ aminobutírico): el gabapentín y la pregabalina son eficaces en varios tipos de prurito, como el renal y el neuropático.
  • Antidepresivos: los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, como la fluoxetina, son útiles para diversos tipos de prurito, no exclusivamente el psicogénico. La sertralina ha demostrado ser útil para el prurito colestásico; la mirtazapina, para el prurito nocturno de distinta etiología, entre ellas el cáncer, y para el prurito refractario del linfoma cutáneo de células T (LCCT) en combinación con análogos de GABA. La amitriptilina se ha utilizado con relativo éxito para el prurito psicogénico y el neuropático.
  • Fototerapia: la utilización de radiación UVA o UVB de banda angosta es útil para reducir el prurito de diferente origen: eccemas, prurito de causa renal o hepática y linfoma cutáneo de células T (micosis fungoide).

Puntos clave

• El prurito es una sensación desagradable que induce al deseo de rascarse.
• Si persiste 6 semanas o más, se lo clasifica como crónico.
• El origen del prurito puede ser dermatológico (el paciente tiene una condición cutánea que lo origina), sistémico, neurológico, psicogénico o mixto.
• El prurito pruriceptivo se origina en la piel y viaja a la corteza cerebral por fibras de tipo C; el neuropático es secundario a un daño al sistema nervioso periférico; el neurogénico es desencadenado por mediadores de origen central, y el psicógeno se debe a trastornos psiquiátricos y psicológicos.
• El tratamiento se orienta a eliminar la causa, además de lograr un alivio sintomático.

Bibliografía recomendada

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