Definición

Son manifestaciones cutáneas que aparecen como expresión de las acciones a distancia que puede ejercer una neoplasia. Ocupan el segundo lugar en frecuencia entre los síndromes paraneoplásicos en general, solo superadas por las enfermedades paraneoplásicas endocrinológicas.

Etiopatogenia

Existen numerosas hipótesis que permiten agrupar las diferentes dermatosis paraneoplásicas en cuatro grandes grupos según su mecanismo de producción:

1. Biotrópico: relacionado con la sobreproducción o el consumo de sustancias biológicas (hormonas, enzimas, sustancias neuroendocrinas) que son excretadas o consumidas por las células tumorales y producen, en consecuencia, diversas manifestaciones cutáneas.
2. Sobreexpresión de citoquinas y factores de crecimiento: lleva a manifestaciones dermatológicas caracterizadas por hiperplasia epidérmica, proliferación del colágeno o quimioatracción de neutrófilos.
3. Producción de anticuerpos: dirigidos contra diferentes estructuras de las células tumorales, pueden generar reacción cruzada o local con componentes cutáneos y producir diversas manifestaciones en la piel.
4. Inmunodepresión: manifestaciones cutáneas secundarias a cuadros sépticos bacterianos, micóticos, parasitarios y virales.

Diagnóstico y clasificación

Los criterios para considerar que una patología cutánea es paraneoplásica son los de Curth/Mc Lean:

• Aparición simultánea entre la dermatosis y el tumor
• Evolución paralela de ambos procesos
• Alta frecuencia de asociación entre patologías
• Diferencias clínicas e histológicas entre los dos procesos
• Uniformidad entre el tipo de carcinoma y la manifestación cutánea
• Manifestación clínica considerada como una dermatosis infrecuente

A partir de estos criterios, podemos clasificar a estas dermatosis paraneoplásicas de la siguiente manera:

• Paraneoplasias específicas: cumplen todos los criterios.
• Entidades que no cumplen todos los criterios.
• Asociación controvertida o definitivamente no asociados.

Asimismo, las dermatosis paraneoplásicas pueden ser obligadas, cuando tienen una neoplasia asociada en el 100 % de los casos; o facultativas, cuando su asociación con una neoplasia se da en un 3 a 30 % de las veces.

A partir de su mecanismo fisiopatológico, las dermatosis paraneoplásicas se clasifican de la siguiente manera:

Biotrópico	Sobreproducción y expresión de citoquinas	Producción de autoanticuerpos	Inmunodepresión
Síndrome carcinoide	Acantosis nigricans	Dermatomiositis	Candidiasis orales
Eritema necrolítico migratorio	Signo de Leser-Trélat	Síndrome paraneoplásico autoinmune multiorgánico (SPAM)	Herpes zóster hemorrágico, necrótico y la forma diseminada de varicela zóster
Amiloidosis sistémica	Paquidermoperiostosis y cutis verticis gyrata	Eritema gyratum repens	Cuadros bacterianos diseminados
Paniculitis por nódulos pancreáticos	Ictiosis adquirida	Granuloma anular
Tromboflebitis migratoria	Hipertricosis lanuginosa	Vasculitis
Porfiria (ver «Porfirias cutáneas»)	Acroqueratosis de Bazex

Según mecanismo biotrópico

Síndrome carcinoide

Sus manifestaciones clínicas se relacionan con la secreción de varios factores humorales, como polipéptidos, aminas vasoactivas y prostaglandinas, entre las que se encuentra la serotonina, principal marcador bioquímico asociado del síndrome.

Epidemiología

Tiene una incidencia de 5,1/100.000 hab./año. Los tumores asociados son tracto gastrointestinal (67,5 %) y pulmón (25,3 %).

Manifestaciones dermatológicas

• Rubor o enrojecimiento paroxístico: es el síntoma más frecuente y el más percibido por el paciente; a veces, está relacionado con algunos desencadenantes, como el alcohol, los medicamentos y las emociones (fotos 1 y 2).
• Pelagra: tríada de dermatitis fotosensible, diarrea y demencia. Suele ser de mal pronóstico y aparición tardía.
• Lesiones esclerodermiformes: tanto la serotonina como la sustancia P estarían involucradas en este proceso, ya que tienen acción profibrótica, y se han encontrado valores aumentados en pacientes con esclerodermia sistémica. La presencia de estas lesiones obliga a descartar tumores intestinales; suelen aparecer en la edad adulta y no se acompañan de signo de Raynaud.

Fotos 1 y 2. Enrojecimiento paroxístico en paciente con tumor neuroendocrino digestivo. Imágenes obtenidas de un trabajo de investigación de la doctora Canive del Hospital Universitario Cruces, Baracaldo, España

Diagnóstico

• Detección del producto de degradación de la serotonina (5 HIAA – ácido 5 hidroxindolacético) en orina de 24 horas y en sangre en ayunas.
• Detección de cromogranina A (CgA) en sangre: es una proteína secretora y un marcador tumoral general de los tumores neuroendocrinos.
• Estudios complementarios de imágenes de acuerdo con la sintomatología.

Tratamiento

El de elección es la extirpación del tumor causante del síndrome. Si la cirugía curativa no es posible, hay otras opciones de tratamiento disponibles para lograr una disminución del volumen y crecimiento tumoral, y, por consiguiente, una mejoría de los síntomas asociados.

Eritema necrolítico migratorio

El eritema necrolítico migratorio (ENM) está asociado, principalmente, al glucagonoma, tumor de células alfa de los islotes pancreáticos. La fisiopatología se explica por un estado catabólico secundario a la hipersecreción de glucagón, que aumenta la gluconeogénesis, glucogenólisis y cetogénesis. Este estado catabólico es responsable de la caquexia y la disminución de los niveles de aminoácidos, proteínas y zinc. En este contexto, el aumento en el glucagón y la hipoaminoacidemia desencadenarían un aumento en el ácido araquidónico en la epidermis que conduciría a un proceso inflamatorio responsable de la dermatosis típica del ENM.

Epidemiología

Se presenta en ambos sexos por igual, con mayor prevalencia en la quinta década de la vida.

Manifestaciones clínicas

Placas eritematosas, de bordes irregulares, que pueden presentar en el centro una ampolla fláccida, la cual tiende a la erosión y desecación con ulterior formación de costra. Son de crecimiento centrífugo; presentan a menudo lesiones en diferentes estadios de curación, y pueden ser muy pruriginosas y dolorosas. Predominan en ingle, periné, nalgas y hemiabdomen inferior; también pueden presentarse en la región central de la cara (en especial, en el área peribucal). Es común que, a medida que la parte central sana, el eritema circundante se expanda centrífugamente con nuevas lesiones. Se caracteriza por su naturaleza cíclica; suele aparecer y desaparecer en unos 10 días (fotos 3 y 4).

Foto 3. Eritema necrolítico migratorio en el miembro superior. Echenique-Elizondo M, Elorza, JL, de Delas JS. (2003). Migratory necrolytic erythema and glucagonoma. Surgery. 2003;133(4):449-450. doi:10.1067/msy.2003.51

Foto 4. Eritema necrolítico migratorio en la cara. Echenique-Elizondo M, Elorza, JL, de Delas JS. (2003). Migratory necrolytic erythema and glucagonoma. Surgery. 2003;133(4):449-450. doi:10.1067/msy.2003.51

Diagnóstico

• Detección en sangre de glucagón sérico elevado, hiperglucemia, anemia normocítica-normocrómica, función hepática alterada, disminución de concentraciones séricas de aminoácidos, proteínas totales, albúmina y colesterol
• Estudios de imágenes complementarios en busca de la neoplasia

Tratamiento

El curativo consiste en la escisión quirúrgica temprana del tumor, que en la mayoría de los casos está en la cola del páncreas. Sin embargo, en el 50 al 100 % de los pacientes, el tumor se encuentra en estadio metastásico en el momento del diagnóstico y los pacientes deben ser sometidos a tratamiento paliativo a cargo del especialista.

Amiloidosis sistémica

Las amiloidosis son un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por el depósito extracelular de un grupo de proteínas fibrilares, que presentan birrefringencia verde manzana luego de ser teñidas con rojo Congo y expuestas a luz polarizada. Suelen clasificarse según el tipo de proteína acumulada, pero es esencial establecer si los depósitos se localizan solo en un tejido o en múltiples. De este modo, si el depósito amiloide afecta a muchos órganos, se denomina «amiloidosis sistémica», y si se localiza en un único tejido, se denomina «amiloidosis localizada o limitada a un órgano».

Las amiloidosis sistémicas se clasifican según el tipo de proteína acumulada, y la variante AL (A = amiloidosis; L = cadenas livianas de inmunoglobulina monoclonal) es la que está más relacionada con el mieloma múltiple y otras gammapatías monoclonales. En la forma asociada a mieloma múltiple, del 29 al 40 % suele presentar compromiso mucocutáneo y se considera una dermatosis paraneoplásica.

Epidemiología

Presenta un leve predominio en varones, afecta en especial a personas de edades avanzadas y es excepcional antes de los 40 años. El hallazgo de amiloidosis sistémica se da en alrededor del 5 al 15 % de pacientes con mieloma múltiple.

Manifestaciones dermatológicas

Las manifestaciones más frecuentes son secundarias a los depósitos amiloides en la pared de los vasos sanguíneos, lo cual los vuelve frágiles y favorece la coagulopatía. Es común la presencia de púrpura (petequias, y equimosis de tamaños variables), así como también de pápulas, placas y nódulos de color similar a la piel normal o levemente amarillentos, de tamaño variable y asintomáticos. Se localizan, sobre todo, en los párpados, el área central de la cara, la región retroauricular, los labios, el cuello, las axilas, la región inguinal y la anogenital. Suelen aparecer de forma espontánea y, en menor medida, luego de mínimos traumatismos. La macroglosia puede estar presente en pacientes con amiloidosis sistémica y en el 30 % de los casos se asocia a mieloma múltiple (fotos 5 y 6).

Foto 5. Pápulas color piel en el tronco de un paciente masculino de 58 años de edad con mielanoma. Foto 6. Paciente con amiloidosis sistémica. La infiltración masiva de la lengua con amiloide produce macroglosia. Fitzpatrick. Atlas de Dermatología Clínica. 7ª edición. 2014.

Diagnóstico

Se basa en la sospecha clínica y los hallazgos histológicos característicos. Con tinción de hematoxilina-eosina, el material amiloide aparece como una sustancia amorfa con marcada eosinofilia. Este depósito suele verse, sobre todo, en la pared de los vasos sanguíneos de la dermis y en el tejido subcutáneo. El diagnóstico de certeza se basa en la tinción con rojo Congo del material amiloide, que es muy específica y produce una coloración rojiza, la cual adquiere un color verde manzana característico (birrefringencia a la luz polarizada) al observarse con luz polarizada. Se aconseja realizar las biopsias de grasa abdominal o mucosa rectal.

Tratamiento

Es esencial disminuir la cantidad de proteínas precursoras de la fibrilla amiloidea e implementar de manera simultánea medidas de sostén según el órgano comprometido. En el caso del mieloma múltiple, el tratamiento de la neoplasia es crucial. Dependiendo de los órganos comprometidos, se elegirá el tratamiento sintomático. La mayoría de los pacientes recurren a la hemodiálisis y al trasplante cardíaco o renal.

Paniculitis por nódulos pancreáticos

Es una paniculitis lobulillar sin vasculitis, asociada con frecuencia a pancreatitis aguda o crónica y a la litiasis del conducto pancreático; sin embargo, en un 30 % de los casos, puede ser secundaria a un carcinoma de acinos pancreáticos, y en el 40 % de ellos, suele ser la primera manifestación, por lo que se la considera una dermatosis paraneoplásica.

Epidemiología

Predomina en los hombres, en una proporción de 3:1 respecto de las mujeres. La manifestación cutánea puede preceder en semanas o meses al diagnóstico de la enfermedad, en aproximadamente el 45 % de los casos.

Manifestaciones clínicas

Nódulos y placas subcutáneas de tamaño variable, eritematosas y dolorosas, que suelen reblandecerse, fluctuar, fistulizar y drenar un material fluido blanquecino, aceitoso, estéril y con alto contenido de triglicéridos (material licuefactivo) (foto 7). Las lesiones con frecuencia se inician en las piernas y luego afectan otras áreas, como muslos, tronco y miembros superiores, aunque también se han reportado casos con lesiones en glúteos, abdomen, cuero cabelludo, cuello, manos y cara. Son múltiples, diseminadas, asimétricas y se resuelven con cicatrices atróficas. La evolución de la dermatosis se desarrolla en paralelo a la enfermedad pancreática basal, por lo que es habitual un curso en brotes recurrentes y subintrantes.

Foto 7. Nódulos eritematosos, dolorosos, algunos con reblandecimiento y eliminación de material amarillento, en un paciente con diagnóstico de paniculitis pancreática secundaria a probable carcinoma pancreático. Moreno-López, et al. Paniculitis pancreática fulminante. Dermatol Rev Mex. 2017 noviembre;61(6):500-505.

Diagnóstico

• En sangre: lipasa y amilasa elevadas. Además, es frecuente encontrar leucocitosis con eosinofilia, eritrosedimentación acelerada y disminución del complemento sérico total.
• En orina: amilasa.
• Biopsia profunda de nódulos: paniculitis lobulillar con áreas de necrosis grasa focal, rodeadas por un infiltrado inflamatorio de neutrófilos, eosinófilos, linfocitos, histiocitos y células gigantes de cuerpo extraño. En los focos de necrosis adiposa, el hallazgo más significativo es la presencia de «células fantasmas», que son adipocitos con paredes gruesas, esfumadas, sin núcleo y con citoplasma basófilo por clasificación.
• Estudios por imágenes en busca de un posible tumor.

Tratamiento

El tratamiento es la resolución de la enfermedad de base.

Tromboflebitis migratoria (síndrome de Trousseau)

Episodios recurrentes de trombosis segmentaria que afecta a las venas superficiales de las extremidades y el tronco.

Epidemiología

Es más frecuente en pacientes con cáncer de pulmón, riñón, estómago, páncreas, cerebro, ovario, y linfomas.

Manifestaciones clínicas

Los signos predominantes son el eritema y la induración variable de trayectos venosos cortos con carácter migratorio, secundarios a una trombosis venosa superficial o profunda subyacente (foto 8).

Foto 8. Un cordón eritematoso doloroso lineal que se extiende desde la fosa poplítea hasta la porción media de la pantorrilla en un varón de 35 años con tromboflebitis superficial. Fitzpatrick. Atlas de Dermatología Clínica. 7ª edición. 2014

Diagnóstico

Es fundamentalmente clínico. En caso de su sospecha, se debe realizar un ecodoppler venoso para confirmar el diagnóstico y evaluar el grado de compromiso del vaso, así como también estudios de imágenes en busca de neoplasias asociadas.

Tratamiento

La heparina actúa en todos los mecanismos fisiopatológicos postulados y, al activar la vía inhibitoria del factor tisular en las células endoteliales, impide el desarrollo de nuevos eventos trombóticos.

Asociadas a sobreproducción y expresión de citoquinas

Acantosis nigricans maligna

La acantosis nigricans maligna (ANM) es una dermatosis considerada marcadora cutánea de neoplasias. Si bien la etiología es desconocida, se postula que existe un factor liberado por las células tumorales, que produce la activación de tres receptores celulares pertenecientes a la familia de las tirosina-quinasas, con la consiguiente sobreproducción de citoquinas y su repercusión en el crecimiento tisular: receptor del factor estimulante del crecimiento epidérmico (EGFR, por su sigla en inglés), receptor del factor estimulante del crecimiento de fibroblastos (FGFR, por su sigla en inglés) y receptor del factor estimulante del crecimiento insulino-símil (IGFR, por su sigla en inglés).

Epidemiología

La ANM es rara. Se presenta en 2 de 12.000 pacientes con cáncer; entre ellos, 1 de cada 35 pacientes con tumores malignos intratorácicos o intraabdominales. De estos,  un 55 % corresponde al adenocarcinoma gástrico.

Manifestaciones clínicas

Placas hiperpigmentadas, en general de color marrón, que suelen evolucionar con hipertrofia, papilomatosis y, en algunos casos, prurito. Suelen ser simétricas y localizarse en axilas, cuello, genitales externos e ingles (fotos 9 y 10); también pueden evidenciarse en pliegues de codos, ombligo y región perianal. Puede existir afectación ungueal con estriaciones y papilomatosis oral. Si bien la AN benigna y la ANM son indistinguibles entre sí, hay determinados factores, como la edad y la velocidad de aparición, que pueden orientarnos hacia un subtipo u otro. En caso de aparición aguda en un paciente adulto mayor, así como en localizaciones poco habituales, como la mucosa oral, se debe sospechar una ANM.

Foto 9. Placas verrugosas de color pardo grisáceo en ingles, cara interna del muslo y escroto. Se identificaron lesiones similares en el cuello y otros pliegues corporales. La persona había disminuido de peso y se identificó un carcinoma de estómago. Foto 10. Proliferaciones verrugosas y papilomatosas del bordde bermellón de los labios. La mucosa de la boca tenía aspecto aterciopelado y en la lengua había surcos profundos. Fitzpatrick. Atlas de Dermatología Clínica. 7ª edición. 2014

Diagnóstico

Se basa, fundamentalmente, en la clínica, sobre todo en casos de reciente aparición, en pacientes con normopeso y sin trastornos metabólicos inherentes conocidos. Ante la sospecha, es obligatoria una investigación exhaustiva, que incluya inicialmente un análisis de sangre de rutina, así como estudios complementarios de imágenes, en busca de tumores según la edad y sexo (mamografía, endoscopía digestiva, etc.).

Tratamiento

Si bien es de elección el tratamiento del cáncer asociado, también es importante considerar opciones estéticas para mejorar la calidad de vida del paciente. En este sentido, los retinoides tópicos se consideran de primera línea; sin embargo, mejoran mucho la hiperqueratosis, pero no generan cambios notorios en la hiperpigmentación. Otros que producen cambios similares son el ácido salicílico tópico, la urea y el calcipotriol. Se han reportado buenos resultados con dermoabrasión química (en particular, con ácido tricloroacético) y con tratamiento láser.

Signo de Leser-Trélat

Se define como la manifestación abrupta o el rápido agrandamiento de las queratosis seborreicas ya existentes como consecuencia de una neoplasia maligna subyacente. Se considera que su aparición es secundaria a un factor de crecimiento tumoral secretado por la neoplasia primaria, similar a lo que ocurre en la ANM.

Epidemiología

Es una entidad muy rara, sin predilección por raza ni sexo. Se ha descripto como una enfermedad paraneoplásica en el contexto de varios tipos de neoplasias malignas, predominantemente carcinomas de órganos sólidos, dentro de los cuales el más frecuente es el adenocarcinoma gástrico

Manifestaciones clínicas

Incluyen la aparición abrupta o el crecimiento rápido de queratosis seborreicas previas, localizadas principalmente en tronco; suelen ser simétricas y presentar una distribución en patrón de «árbol de Navidad». Otras localizaciones donde pueden presentarse son las extremidades, la cara, el cuello y el abdomen (fotos 11, 12 y 13).

Fotos 11, 12 y 13. Queratosis seborreicas eruptivas múltiples en un paciente con hepatocarcinoma. Li JH et al. Leser-Trelat sign with primary hepatic carcinoma. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2015;81:320-321

Diagnóstico

Es, fundamentalmente, clínico. Debido a la alta asociación con el adenocarcinoma gástrico, se recomienda la realización de endoscopías de tracto digestivo superior e inferior.

Tratamiento

La conducta de elección es la extirpación de la neoplasia, que produce una involución de las queratosis seborreicas en un 50 % de los casos.

Paquidermoperiostosis y cutis verticis gyrata

También conocida como «síndrome de Touraine Solente Golé», es una entidad rara, caracterizada por la asociación de paquidermia (engrosamiento cutáneo), alteraciones óseas (periostosis) y acropaquia (dedos en palillo de tambor).

Existen dos formas clínicas: la forma primaria suele ser hereditaria y la secundaria está asociada a enfermedades neoplásicas o infecciosas. Se cree que la mayoría de las células tumorales produce secreción del factor de crecimiento epidérmico, que se traduce clínicamente en paquidermia y, más específicamente, en algunos casos, en una acentuación de los dermatoglifos, particularmente en palmas, cuyas crestas se hacen grandes, gruesas, con hiperqueratosis y surcos más profundos («palmas en tripa»).

Epidemiología

El predominio es masculino, en una proporción de 7:1 respecto de las mujeres. El cáncer asociado con mayor frecuencia es el pulmonar y el gástrico.

Manifestaciones clínicas

La forma primaria hereditaria es difícil de diferenciar de la que es secundaria a neoplasias o enfermedades sistémicas. El síntoma cutáneo más frecuente es la paquidermia en cara y extremidades (foto 14). También es común el hallazgo en cuero cabelludo de pliegues cutáneos engrosados que siguen una dirección anteroposterior, y, en el área occipital, un aspecto arremolinado, con disminución de la densidad pilosa en estos pliegues y distribución normal en los surcos; esta dermatosis se denomina «cutis verticis gyrata» (foto 15). Estos cambios se asocian con frecuencia a dolores óseos, derrame articular, artritis asimétrica y acropaquia. En las formas secundarias, estas manifestaciones son de evolución más rápida y dolorosa, mientras que los cambios cutáneos son de leves a moderados.

Foto 14. Paquiperiostosis y uñas en vidrio de reloj en paciente con tumor de pulmón. Foto 15. Cutis verticis gyrata y carcinoma de pulmón. Raimondo NA. Dermatosis paraneoplásicas. Rev Chil Dermatolo. 2011;27(1):16-39

Diagnóstico

La sospecha es fundamentalmente clínica en pacientes con manifestaciones características sin causa aparente. Se sugiere solicitar examen de laboratorio completo y estudios complementarios de imágenes, como radiografías óseas para demostrar la periostosis y tomografías en busca de la neoplasia asociada.

Tratamiento

La conducta es el tratamiento de la neoplasia subyacente. El uso de colchicina en pacientes con paquidermoperiostosis mejoraría los síntomas articulares, la foliculitis y la paquidermia. Por otra parte, algunos autores sugieren que la isotretinoína mejoraría la paquidermia y el cutis verticis gyrata. En esta última dermatosis, el tratamiento definitivo es la cirugía.

Ictiosis adquirida

El término ictiosis deriva de la palabra griega ichthys, que significa «pez», y alude a la similitud de la piel ictiósica con las escamas del pez. Se trata de un grupo heterogéneo de trastornos de la queratinización, cuya característica fundamental es la xerosis cutánea y la descamación patológica. Se distinguen dos espectros: las ictiosis hereditarias y la adquirida. Las primeras, que son más frecuentes, suelen iniciarse en la infancia, mientras que la ictiosis adquirida es infrecuente y se relaciona con múltiples patologías, como infecciones, enfermedades autoinmunes, fármacos, alteraciones endocrinológicas, insuficiencia renal crónica, trasplante de médula ósea y neoplasias hematológicas.

Epidemiología

La asociación más relevante por su frecuencia e implicancia pronóstica es el cáncer, en especial el linfoma de Hodgkin. Otros cánceres que se han relacionado incluyen el sarcoma de Kaposi, el mieloma múltiple, el leiomiosarcoma, el cáncer de mama, el de ovario, el cervical y el de pulmón.

Manifestaciones clínicas

El hallazgo de xerosis y descamación ictiosiforme con escamas gruesas, usualmente blancas, es común. A veces, pueden tomar un tinte grisáceo o marrón y se suelen distribuir de forma simétrica en el tronco y la superficie de extensión de las extremidades. La ictiosis adquirida paraneoplásica rara vez se presenta como la única manifestación de la enfermedad asociada y, por lo general, se acompaña de pérdida de peso, fatiga y adenopatías (fotos 16, 17a y 17b).

Fotos  16, 17a y 17b. Ictiosis adquirida. Fitzpatrick. Atlas de Dermatología Clínica. 7ª edición. 2014

Diagnóstico

El primer paso es diferenciar las formas hereditarias de las adquiridas: las primeras se presentan, esencialmente, antes de los 13 años. Una vez que uno determina que está frente a un cuadro de ictiosis adquirida, se deben descartar todas las posibles causas de ictiosis de aparición tardía y tener en cuenta que su diagnóstico puede preceder al del proceso maligno, coincidir con él o ser posterior. Ante estas circunstancias donde se sospecha de neoplasia asociada, hay que solicitar estudios de laboratorio e imágenes complementarios.

Tratamiento

En la mayoría de los casos, el tratamiento del trastorno subyacente, como la extirpación o resolución de la neoplasia concomitante, conduce a la regresión de la dermatosis. Sin embargo, es aconsejable la colocación de emolientes diarios asociados a agentes queratolíticos tópicos, como ácido salicílico, urea, propilenglicol y ácido láctico, para disminuir la xerosis y la presencia de escamas.

Hipertricosis lanuginosa

Es el crecimiento repentino y profuso de un pelo fino, hipopigmentado, no medular, sin signos de virilización. Según su distribución, puede ser localizada o generalizada, y según el momento de presentación, congénita o adquirida. En este último grupo, se encuentran aquellas secundarias a alteraciones endocrinas o metabólicas, así como también las asociadas al uso de medicamentos y, por último, la secundaria a neoplasias. Se plantea que existiría un factor de crecimiento derivado de las células malignas que promovería una prolongación de la fase anágena de los folículos pilosos en estado velloso.

Epidemiología

La hipertricosis lanuginosa adquirida paraneoplásica es más frecuente en mujeres, en una proporción de 3:1 respecto de los hombres. La edad promedio es de 40 a 70 años. Las neoplasias más comúnmente asociadas son los carcinomas de pulmón, mama y ovarios.

Manifestaciones clínicas

Crecimiento abrupto y excesivo de pelo en estado velloso, blanco o hipopigmentado, que suele aparecer en la cara en dirección cefalocaudal (foto 18). Es habitual su hallazgo en la región supralabial, el mentón, las cejas, la orejas, la frente y la nariz. En los casos severos, puede extenderse a cualquier área pilosa.

Foto 18. Hipertricosis lanuginosa. Ehst BD, Minzer-Conzetti K, Swerdlin A, et al. Cutaneous Manifestations of Internal Malignancy. Curr Probl Surg. 2010;47:384-445. doi:10.1067/j.cpsurg.2010.01.003

Diagnóstico

En primera instancia, se recomienda descartar alteraciones endocrinológicas y metabólicas, y conocer qué medicamentos está usando el paciente; posteriormente, según la edad y la signosintomatología presente, se deben realizar estudios de tamizaje complementarios para descartar neoplasias subyacentes.

Tratamiento

El tratamiento de la neoplasia asociada produciría un retroceso del vello en esta dermatosis; sin embargo, se postula que tarda aproximadamente 2 años en desaparecer.

Acroqueratosis de Bazex

Es una dermatosis paraneoplásica obligada, que se caracteriza por la presencia de lesiones eritematoescamosas que adquieren un aspecto similar a la psoriasis. Si bien su patogenia es desconocida, la principal hipótesis se basa en la secreción de factores de crecimiento por el tumor que conduce al crecimiento y diferenciación de las células epidérmicas.

Epidemiología

Predomina en hombres con una edad promedio de 40 años. Alrededor del 80 % de los casos se relacionan con carcinomas de células escamosas de cavidad oral, laringe, faringe, tráquea, esófago y pulmón; en menor proporción, con metástasis de estos carcinomas en ganglios linfáticos cervicales y linfomas.

Manifestaciones clínicas

Se inicia como una dermatosis eritematosa y escamosa de aspecto psoriasiforme, en general asintomática, que suele aparecer en áreas distales, como dedos, orejas y punta nasal; luego, se expande en forma proximal (fotos 19 y 20). El compromiso del hélix del pabellón auricular y la punta nasal es característico y permite diferenciar esta entidad de la psoriasis.

Fotos 19 y 20. Síndrome de Bazex en paciente con carcinoma de esófago. Imagen obtenida de una presentación web del doctor Casermeiro Cortés acerca de marcadores cutáneos de neoplasias internas. Curso de Dermatología CAMFIC-ACADEMIA 2010

Diagnóstico

Ante la sospecha de síndrome de Bazex, es de buena práctica la realización de exámenes complementarios que incluyan laboratorio con hemograma completo, examen otorrinolaringológico, radiografía de tórax, electroforesis de proteínas en suero y orina, marcadores tumorales (por ejemplo, antígeno prostático específico, CEA), prueba de sangre oculta en materia fecal y otros métodos diagnósticos de patologías según edad y sexo (mamografía, colonoscopía, etc.).

Tratamiento

Las lesiones cutáneas no responden a la terapia dermatológica clásica de las enfermedades inflamatorias de la piel, y el tratamiento de elección es la resolución de la neoplasia subyacente.

Asociadas a la producción de anticuerpos

Síndrome paraneoplásico autoinmune multiorgánico

El síndrome paraneoplásico autoinmune multiorgánico (SPAM) presenta un espectro de manifestaciones clínicas e histológicas variadas. Aunque antes era conocido como pénfigo paraneoplásico, en la actualidad se prefiere la denominación de «síndrome paraneoplásico autoinmune multiorgánico». Las principales hipótesis de su patogenia se basan en el papel de la inmunidad humoral: la producción de autoanticuerpos dirigidos contra los antígenos de la membrana de las células epiteliales presentes en estructuras epidérmicas y de la unión dermoepidérmica.

Epidemiología

Su prevalencia se desconoce, pero es notablemente menor que la del pénfigo vulgar y el pénfigo foliáceo. No parece haber predilección por sexo y se ha reportado en un rango etario de 7 a 83 años. Se asocia, con mayor frecuencia, a neoplasias hematológicas, como linfoma no Hodgkin, leucemia linfocítica crónica y enfermedad de Castleman.

Manifestaciones clínicas

Se presenta en forma heterogénea, con lesiones cutáneo-mucosas que remedan distintas entidades, como el pénfigo, el penfigoide, el eritema polimorfo, el liquen plano ampollar o una reacción tipo injerto contra huésped (foto 21). Las lesiones orales son el hallazgo más temprano y severo, y se presentan como erosiones y costras dolorosas. A pesar de que pueden ocurrir en cualquier lugar de la orofaringe, suelen afectar la cara lateral de la lengua y el borde bermellón de los labios (foto 22). Las superficies mucosas de nariz, faringe, laringe, esófago, conjuntivas y región anogenital también pueden verse afectadas. El SPAM, a diferencia de otros pénfigos, puede afectar a otros tipos de epitelios, como el del tracto gastrointestinal y el respiratorio. La afectación pulmonar se manifiesta como una enfermedad pulmonar obstructiva y puede progresar a bronquiolitis obliterante y muerte. El proceso de oclusión de pequeñas vías aéreas se debería al despegamiento en láminas de células epiteliales de las vías aéreas mayores y su deslizamiento hacia las vías aéreas inferiores.

Foto 21. SPAM y carcinoma de pulmón. Raimondo NA. Dermatosis paraneoplásicas. Rev Chil Dermatol. 2011;27(1):16-39

Foto 22. Paciente con pénfigo paraneoplásico. Erosiones graves que cubren prácticamente toda la mucosa de la cavidad oral parcialmente cubierta por fibrina. Las lesiones son  extremadamente dolorosas e interfieren en la ingesta adecuada de alimento. Fitzpatrick. Atlas de Dermatología Clínica, 7ª edición, 2014

Diagnóstico

Schlesinger propuso el diagnóstico basado en tres criterios mayores y tres menores. En la actualidad, el diagnóstico se obtiene al cumplir los tres criterios mayores o dos mayores más dos menores:

Mayores	Menores
Erupciones mucocutáneas con polimorfismo clínico	Evidencia histológica de acantólisis
Anticuerpos séricos contra, al menos, uno de los siguientes: desmogleína 3 desmogleína 1 envoplaquina periplaquina desmoplaquina I desmoplaquina II BPAG1 plectina alfa-2-macroglobulina-1	Inmunofluorescencia directa con hallazgos de depósitos intraepidérmicos, en la membrana basal o en ambos, de IgG y C3 Inmunofluorescencia indirecta positiva con tinción en epitelio de vejiga de rata para autoanticuerpos circulantes
Neoplasia interna concomitante

Tratamiento

El tratamiento de elección es el de la neoplasia de base. En caso de no poder resolver la neoplasia subyacente, se usan los tratamientos inmunosupresores agresivos para controlar la enfermedad: el tratamiento de primera línea es la administración de corticoides en dosis altas. El uso concomitante de fármacos inmunosupresores ahorradores de corticoides, como azatioprina, metotrexato, ciclosporina y micofenolato de mofetilo, ayuda a disminuir los efectos adversos del esteroide.

Eritema gyratum repens

El eritema gyratum repens (EGR) es una dermatosis caracterizada por la aparición repentina de bandas eritematosas concéntricas y serpiginosas localizadas, preferentemente, en tronco, que tienden a desplazarse a razón de 1 cm por día. Si bien tiene una fuerte asociación con neoplasias internas, también es posible encontrarla junto con enfermedades no malignas. La patogenia es desconocida, pero se sugiere que la neoplasia subyacente desencadenaría un mecanismo inmunológico responsable de la dermatosis.

Epidemiología

Ocurre, principalmente, en individuos mayores, con una edad promedio de inicio de 63 años, y predomina en hombres, en una proporción de 2:1 respecto de las mujeres. El 70 % de los casos se asocia a una neoplasia subyacente; en general, carcinoma de ovario, pulmón y, con menos frecuencia, carcinoma de esófago y mama.

Manifestaciones clínicas

Placas eritematosas concéntricas y de doble contorno simulando doble línea, que se asemeja al de las «vetas de la madera», como el «tronco del ciprés». Se dispone en forma de líneas serpiginosas, a veces figuradas, con bordes de expansión maculosos y una fina escama en el borde interno; modifican su dibujo o figura moviéndose en la superficie de la piel a razón de 1 cm por día y se asocia a intenso prurito. Suele localizarse en el tronco y el extremo proximal de miembros, y respeta palmas y plantas (fotos 23 y 24).

Fotos 23 y 24. EGR. Placas eritematosas de diferentes tamaños, policíclicas, que confluyen formando un patrón reticulado, de superficie lisa, con bordes irregulares, bien definidos, demarcados por collarete de escamas gruesas, sobre piel xerótica de paciente de 52 años con neoplasia intraepitelial cervical. Imágenes obtenidas de Atlas web del Instituto de Dermatología y Cirugía de la  Piel (INDERMA), Guatemala. http://www.indermaguatemala.com. Sección Investigación/Atlas de imágenes dermatológicas

Diagnóstico

Se basa en su patrón clínico característico. Igualmente, se sugiere la realización de biopsia:  los hallazgos histopatológicos son inespecíficos, pero resulta útil para descartar otras posibles dermatosis eritematosas figuradas, como el eritema anular centrífugo (EAC). En todos los casos de sospecha de esta entidad, es de buena práctica la realización de estudios complementarios en busca de posibles neoplasias subyacentes.

Tratamiento

El tratamiento es el de la neoplasia maligna subyacente.

Puntos clave

• Sospechar en toda dermatosis de instalación reciente que no pueda atribuirse a otra causa y que sea refractaria a tratamientos convencionales.
• En caso de sospecha, buscar posible neoplasia según epidemiología y síntomas sistémicos asociados.
• Abordar al paciente multidisciplinariamente, ya que en la mayoría de los casos al resolverse la neoplasia, se resuelve también la dermatosis.

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