La diabetes es una endocrinopatía causada por deficiencia relativa o absoluta de insulina que provoca alteraciones en el metabolismo de la glucemia, los lípidos y las proteínas. Se la clasifica en diabetes tipo I (insuficiencia de insulina por destrucción inmunológica gradual de células β de los islotes pancreáticos) y tipo II (caracterizada por hiperglucemia crónica secundaria, fundamentalmente a insulinorresistencia de los órganos y disminución progresiva de la liberación pancreática de insulina). Esta última variedad está asociada a predisposición genética y obesidad.
Las alteraciones de la concentración de insulina y la hiperglucemia causan trastornos metabólicos, vasculares, neuropáticos e inmunológicos. Los aparatos más afectados son el cardiovascular, el renal, el ocular y el cutáneo.
Al menos el 30 % de los pacientes diabéticos presentan afectación cutánea durante el curso de su enfermedad. Aunque en la prevalencia global no parece haber diferencias entre diabetes tipo I y II, los pacientes con diabetes tipo II desarrollan con más frecuencia infecciones cutáneas, mientras que los del tipo I desarrollan lesiones de tipo autoinmune.
Las manifestaciones cutáneas suelen aparecer de manera subsecuente al desarrollo de la diabetes, pero pueden ser el primer signo de presentación o incluso preceder el diagnóstico en años.
Clasificación
- Lesiones asociadas con diabetes
- Infecciones cutáneas
- Manifestaciones cutáneas de complicaciones diabéticas
- Reacciones cutáneas ocasionadas por el tratamiento
Lesiones asociadas con diabetes
Necrobiosis lipoídica
La necrobiosis lipoídica (NL) es una dermatosis crónica poco frecuente. Se localiza, preferentemente, en la cara anterior de las piernas y se caracteriza por placas infiltradas amarillo amarronadas y esclerodermiformes que evolucionan hacia la atrofia.
Entre el 13 y el 19 % de los pacientes presenta resolución espontánea luego de 6 a 12 años de evolución, que deja una cicatriz atrófica persistente.
La prevalencia de esta patología en la población con diabetes es de 0,3 a 1,6 %, mucho más frecuente que la población general.
Si bien solo el 11 % de los pacientes con necrobiosis lipoídica tiene diabetes al momento de la consulta, la mayoría (90 %) presenta intolerancia a la glucosa o glucemia alterada en ayunas, o desarrollará la enfermedad en el futuro.
De lo anterior se desprende que los pacientes con necrobiosis lipoídica deberían ser evaluados y estar en seguimiento por la posibilidad de desarrollar diabetes.
Este tipo de lesión es tres veces más frecuente en la mujer que en el hombre (3:1) y la edad de comienzo difiere de acuerdo con el tipo de diabetes; promedia los 22 años en el tipo I y los 49 en el tipo II o pacientes no diabéticos.
Manifestaciones clínicas
El cuadro comienza con una o varias placas eritematosas bien circunscriptas, de crecimiento lento, con borde sobreelevado, que se tornan más amarillo amarronadas, con telangiectasias y depresión central. Estas placas tienden a agminarse. Puede presentarse como placa única o múltiples que coalescen con frecuencia. Son asintomáticas, aunque los pacientes manifiestan una sensación de pinchazos al tacto fino (disestesias).
Suelen ulcerarse espontáneamente o ante un traumatismo y se vuelven dolorosas, en especial por sobreinfección.
Clásicamente, suele ser bilateral en la región pretibial o área maleolar. Otras localizaciones menos frecuentes asociadas a diabetes son las manos, los antebrazos, la cara y el cuero cabelludo (fotos 1 y 2).
Foto 1. Necrobiosis lipoídica
Foto 2. Necrobiosis lipoídica
Etiopatogenia
La patogenia de la necrobiosis lipoídica es poco clara. Se la asocia con adelgazamiento de la membrana basal y de la pared de los vasos debido a la microangiopatía diabética y, en particular, en las localizaciones pretibiales, con depósitos de glicoproteínas.
Estos cambios son observados con menos frecuencia en otras localizaciones, lo que indica que la microangiopatía puede no ser el desencadenante de la lesión. Tampoco se observa correlación con la retinopatía o la nefropatía, lesiones características de la microangiopatía diabética.
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza sobre la base de las características clínicas e histopatológicas de la lesión. Aunque las características clínicas pueden ser muy sugestivas, la biopsia cutánea es importante para confirmar el diagnóstico y distinguirla de otras enfermedades granulomatosas no infecciosas, en especial el granuloma anular.
La toma de biopsia con punch de 3 a 5 mm debe realizarse en el borde de la lesión y llegar hasta la hipodermis.
En la histopatología, la dermis muestra degeneración del colágeno circundado por histiocitos en empalizada con escasa mucina e infiltrado de linfocitos, células plasmáticas y células gigantes tipo cuerpo extraño, afectando la dermis con extensión hacia la hipodermis.
Las características histopatológicas varían con el tiempo de evolución. Las lesiones de aparición reciente exhiben un gran componente inflamatorio, mientras que las lesiones crónicas muestran atrofia epidérmica, alteración del colágeno con necrobiosis y áreas de fibrosis.
La dermatoscopía puede ser de utilidad. En lesiones recientes, se describen vasos en coma y patrón vascular de arborizaciones irregulares. En lesiones avanzadas, las áreas blancas corresponderían a la degeneración de las fibras colágenas, y los parches amarillo anaranjados, a granulomas inflamatorios.
Diagnósticos diferenciales
Los principales diagnósticos diferenciales son otras enfermedades granulomatosas que involucran la piel, como el granuloma anular y la sarcoidosis cutánea.
El granuloma anular se manifiesta como pápulas o placas anulares violáceas o eritematosas. Histológicamente, presenta granulomas en empalizada con depósito de mucina. Esta última suele estar ausente en la necrobiosis lipoídica.
La sarcoidosis cutánea es una enfermedad multisistémica que raramente presenta lesiones semejantes a la necrobiosis lipoídica. La histopatología es patognomónica con grandes granulomas, bien formados, desnudos sin necrobiosis.
Otros diagnósticos diferenciales son la dermatosis purpúrica y pigmentada, y la dermatitis por estasis.
La dermatosis purpúrica y pigmentada es una erupción cutánea localizada en la región anterior de los miembros inferiores. Los hallazgos clínicos de petequias, púrpuras y decoloración marrón la diferencian de la necrobiosis lipoídica.
La dermatitis por estasis es una inflamación de la piel que ocurre en miembros inferiores en el contexto de una insuficiencia venosa. Se presenta como parches amarillo amarronados y edema, clínica e histológicamente diferentes a la necrobiosis lipoídica.
Tratamiento
Se han implementado múltiples terapéuticas con escasos resultados. La NL no tiene cura y los tratamientos son para inhibir la inflamación y curar las úlceras.
Para la necrobiosis lipoídica no ulcerada, se indica lo siguiente:
- Corticoides tópicos de alta potencia con o sin oclusión
- Corticoides intralesionales en bordes activos de la lesión
- Corticoides sistémicos
- Psoralenos tópicos y PUVA, ciclosporina, altas dosis de nicotinamida, clofazimina, pentoxifilina, aspirina y dipiridamol
- Otros: ácido retinoico y peróxido de benzoílo en crema o gel, tacrolimus tópico al 0,1 %, tratamientos quirúrgicos, láser
Granuloma anular
El granuloma anular (GA) es una enfermedad inflamatoria crónica, autolimitada y usualmente asintomática.
Se describen varios subtipos clínicos: localizado, generalizado, subcutáneo y perforante.
Etiopatogenia
La etiología y la patogenia son desconocidas. La asociación de granuloma anular localizado con la diabetes no está claramente comprobada.
La forma generalizada se asoció en diferentes publicaciones con diabetes en pacientes añosos, aunque en otros estudios esto no pudo demostrarse. A pesar de las controversias, es razonable investigar la asociación con diabetes en todos los pacientes con granuloma generalizado.
Hay diferentes teorías que tratan de explicar la patogénesis: picadura de insectos, agentes infecciosos, reacción a traumas o a vacunación, exposición solar o secundaria a drogas (amlodipina, oro, alopurinol, diclofenac, quinidina, anti-TNF, etc.).
Manifestaciones clínicas
El granuloma anular se caracteriza por presentar pápulas color piel a rosadas que coalescen en placas de forma circular u oval con frecuencia asintomáticas, aunque pueden causar prurito y ardor. Se localizan en áreas de traumatismo, más usualmente en manos, dorso de pies y codos. Las lesiones pueden ser únicas o múltiples. La mayoría se resuelve de manera espontánea dentro de los 2 años, con un índice de recurrencia del 40 %.
La forma localizada es el subtipo más frecuente (75 a 90 %). Comienza como un anillo de pequeñas pápulas color piel a ligeramente eritematosas en las extremidades, más frecuente en niños o adultos jóvenes.
La forma generalizada afecta con más frecuencia a pacientes en edad media o ancianos y representa el 15 % de todos los casos de GA. Clínicamente, se caracteriza por la aparición de múltiples placas anulares o pápulas de distribución simétrica en miembros superiores, tronco, cuello y, con menos frecuencia, miembros inferiores.
La forma subcutánea es más habitual en niños menores de 5 años y se caracteriza por nódulos en manos, cuero cabelludo, glúteos y región pretibial. Es autolimitada y no parece tener relación con enfermedades sistémicas.
La forma perforante presenta pápulas umbilicadas en las extremidades. Es más frecuente en niños o adultos jóvenes y puede ser localizada o generalizada.
Las formas localizadas suelen resolverse de manera espontánea sin cicatriz, mientras que las variantes generalizadas tienen un curso más prolongado y habitualmente no se resuelven de forma espontánea (fotos 3 a 6).
Foto 3. Granuloma anular
Foto 4. Granuloma anular
Foto 5. Granuloma anular
Foto 6. Granuloma anular
Diagnóstico
Con frecuencia, es clínico, pero el estudio histopatológico es confirmatorio.
La histopatología se caracteriza por degeneración focal del colágeno en dermis superficial y media, histiocitos dispuestos en empalizada circundando los haces de colágeno y abundante depósito de mucina en la dermis.
Los tratamientos recomendados son corticoides tópicos, intralesionales o sistémicos, isotretinoína, clorambucilo, dapsona y PUVA, entre otros.
Dermopatía diabética
La dermopatía diabética, también denominada «puntos brillantes» o «pápulas pretibiales», se considera la manifestación cutánea más frecuente de la diabetes. No es patognomónica, ya que el 20 % de los pacientes que la padecen no son diabéticos. Algunos autores creen que no está relacionada con la concentración de glucosa en sangre y puede preceder en años a la aparición de diabetes. Afecta al 7 a 70 % de los pacientes con diabetes, es más frecuente en mayores de 50 años y puede evolucionar en brotes
Etiología
La etiología es desconocida, aunque algunos autores la correlacionan con la microangiopatía diabética, retinopatía neuropática y nefropatía
Manifestaciones clínicas
Se caracteriza por presentar múltiples pápulas rojas, bilaterales y simétricas, con disposición en placas de forma anular o irregulares localizadas en miembros inferiores que evolucionan a formas atróficas hiperpigmentadas.
Otras localizaciones menos frecuentes son miembros superiores, muslos y región lateral de maléolos (fotos 7 y 8).
Foto 7. Dermopatía diabética. Gentileza doctora M. Quispe
Foto 8. Dermopatía diabética. Gentileza doctora M. Quispe
Histopatología
La epidermis está adelgazada, hay engrosamiento de los vasos de dermis papilar, infiltrado linfohistiocitario con depósitos de hemosiderina en dermis media asociada con hemorragia.
Diagnósticos diferenciales
Debe diferenciarse de la necrobiosis lipoídica, dermatitis por estasis, púrpura pigmentada y cicatrices postraumáticas.
Tratamiento
Se desconoce un tratamiento efectivo.
Ampolla diabética
Cerca del 0,5 % de los pacientes con diabetes desarrollan ampolla diabética o ampolla diabeticorum.
Es un marcador de diabetes y se da con más frecuencia en hombres entre los 40 y 77 años con neuropatía diabética de larga data.
Manifestaciones clínicas
Se caracteriza por ser oligosintomática, de aparición súbita, y por localizarse con más frecuencia en la región lateral o dorso de miembros inferiores o pies. En ocasiones, se asocia a lesiones similares en dorso de manos y antebrazos. El tamaño varía desde milímetros a centímetros de diámetro, con contenido claro y estéril. Las ampollas evolucionan de manera espontánea en 1 a 2 semanas, y pueden recurrir con la misma localización o en otro sitio anatómico (foto 9).
Foto 9. Ampolla diabética
Etiología
Es desconocida; suele atribuirse a traumatismos o causas inmunológicas, disturbios metabólicos e insuficiencia vascular, entre otras causas.
Histopatología
Se describieron dos tipos de ampollas: las más frecuentes son lesiones no cicatrizales, intraepidérmicas sin acantólisis, y las menos frecuentes son ampollas hemorrágicas subepidérmicas que se curan con cicatriz y ligera atrofia. Las diversas localizaciones histológicas pueden explicarse por distintos mecanismos histopatológicos o diferentes estadios de evolución de las lesiones biopsiadas.
Diagnósticos diferenciales
Entre los diagnósticos diferenciales, se incluyen penfigoide ampollar, epidermólisis ampollar adquirida, eritema multiforme y porfiria cutánea tarda. El diagnóstico de ampolla diabeticorum se realiza por exclusión de otras patologías.
Acantosis nigricans
Manifestaciones clínicas
Se caracteriza clínicamente por presentar placas aterciopeladas, hiperpigmentadas, asintomáticas en pliegues, con más frecuencia en axila y cuello. Otras localizaciones incluyen ingle, región umbilical, aréola, pliegue submamario y mano (foto 10).
Foto 10. Acantosis nigricans
Etiología
Suele observarse en situaciones de insulinorresistencia, en diabetes tipo I, obesidad o lipodistrofia. La unión de la insulina al receptor del factor de crecimiento insulino-like presente en los queratinocitos y fibroblastos estimularía el crecimiento de estos. Puede asociarse a neoplasias (estómago), ser secundaria a medicamentos (ácido nicotínico, corticoides, etc.) y ciertas endocrinopatías. En pacientes diabéticos, es fundamental descartar otros desórdenes subyacentes.
Histopatología
Las lesiones presentan papilomatosis, hiperqueratosis y moderada acantosis. La hiperpigmentación está relacionada con el aumento de espesor de la queratina, ya que no hay cambios en el número de melanocitos ni en la concentración de melanina.
Tratamiento
Los ácidos retinoides y salicílico en forma tópica pueden ser efectivos para mejorar la cosmética. Se recomienda el control del peso corporal y dieta.
Dermatosis perforantes
Los desórdenes perforantes cutáneos se caracterizan por la eliminación transepidérmica de algunos componentes de la dermis. Se clasificaron en cuatro grupos:
- Elastosis perforante serpiginosa
- Colagenosis perforante reactiva
- Enfermedad de Kyrle
- Foliculitis perforante
Los cuatro grupos fueron descriptos en pacientes con falla renal crónica o diabetes, o ambas.
Etiología
Las formas adquiridas suelen estar asociadas a hemodiálisis, pero pueden ocurrir en algunas ocasiones antes de iniciar la diálisis. Se cree que las alteraciones metabólicas asociadas a la falla renal crónica y la diabetes inducirían cambios en el tejido conectivo que desencadenarían la eliminación transepidérmica. El prurito causado por la uremia o la diabetes puede provocar una injuria epidérmica secundaria al rascado; el suministro sanguíneo alterado por la vasculopatía diabética deriva en necrosis localizada dérmica y extrusión de tejidos muertos a través de la epidermis. Las lesiones pueden ser reproducidas por el rascado y tienden a distribuirse en áreas propensas al traumatismo, son crónicas y se curan después de que desaparece el trauma desencadenante.
Manifestaciones clínicas
Se caracterizan por presentar pápulas umbilicadas, hiperqueratósicas y nódulos, usualmente en la región extensora de los miembros, el tronco y el dorso de manos, y, con menos frecuencia, en la cara (fotos 11 y 12).
Foto 11. Dermatosis perforante
Foto 12. Dermatosis perforante
Histopatología
Presentan canales transepidérmicos llenos de queratina, restos de núcleo picnóticos, células inflamatorias, elastina y colágeno que atraviesan la epidermis acantótica. La elastina desaparece y el colágeno adquiere un tinte más basofílico en un tapón en forma de copa.
Tratamiento
Se indican queratolíticos tópicos, retinoides tópicos y sistémicos, PUVA, UVB, corticoides intralesionales, antihistamínicos, crioterapia.
Engrosamiento de la piel
Se identificaron tres formas de engrosamiento cutáneo:
- Engrosamiento generalizado de la piel del diabético (asintomático)
- Síndrome de limitación de la movilidad articular (cambios esclerodermiformes en los dedos, con limitación de la movilidad articular)
- Escleredema diabético (autorresolutivo)
La patogenia está relacionada con alteraciones bioquímicas del colágeno y mucopolisacáridos dérmicos. Son el resultado de mayor depósito y degradación inadecuada de productos de glicación avanzada (AGE, por su sigla en inglés).
El «síndrome de las manos diabéticas» se observó tanto en diabetes tipo I como tipo II. Comienza con rigidez de la articulación metacarpofalángica del quinto dedo y progresa a los otros dedos. Al principio hay una limitación del movimiento y, luego de la extensión pasiva, la limitación de la flexión puede ocurrir en los estadios finales.
La limitación de la movilidad articular puede demostrarse por la imposibilidad de aproximar las superficies palmares y los espacios interfalángicos al juntar las manos, por falla de aproximación palmar (signo de la plegaria).
La articulación no está directamente involucrada. La rigidez del colágeno en el tejido periarticular conduce a la limitación. También hay engrosamiento de la piel, que se muestra cérea y lisa, con aparente pérdida de los anexos cutáneos y muy similar a la esclerodermia.
La literatura sugiere que este desorden es marcador de otras complicaciones de la microangiopatía diabética, tales como retinopatía, neuropatía o nefropatía.
El escleredema diabético se caracteriza por induración difusa con pérdida de las marcas cutáneas en la región superior del dorso, cuello y hombros, con ocasional extensión a la cara, brazos, tórax y abdomen. Es más frecuente en pacientes obesos y diabéticos mal controlados. Ocurre en el 2,5 a 14 % de los pacientes con diabetes. Asimismo, el 94 % de los pacientes que presenta escleredema tiene diagnóstico de diabetes.
Histopatología
Se observa marcado engrosamiento de la dermis, incremento del número de mastocitos, acúmulos de ácido hialurónico, ausencia de edema y esclerosis.
Tratamiento
Se indican corticoides intralesionales, penicilamina, metotrexato, y pentoxifilina; todos, con limitado éxito terapéutico.
Xantomas
Los xantomas eruptivos se presentan como una erupción de pápulas pequeñas, amarillas, con base eritematosa, localizada en glúteos, codos y rodillas. Pueden ser pruriginosas y se asocian a niveles elevados de triglicéridos, quilomicrones y lipoproteínas de muy baja densidad. Suelen asociarse a hipertrigliceridemia familiar o déficit de insulina. Los xantelasmas son un tipo de xantoma que se observan en los párpados (fotos 13 y 14).
Foto 13. Xantomas
Foto 14. Xantelasmas
Histopatología
Se observan histiocitos espumosos cargados de lípidos con infiltrado mixto de linfocitos y neutrófilos en la dermis. El control adecuado de la glucemia y de hiperlipidemia subyacente conduce a la resolución de las lesiones.
Rubeosis facei
Difícil de cuantificar, su incidencia se ubica entre el 3 y 59 % de los diabéticos. Aparece en personas rubias o pelirrojas. La coloración roja puede ser causada por la microangiopatía diabética.
Piel amarilla
La pigmentación amarilla se observa en áreas de prominente actividad sebácea y donde el estrato córneo tiene mayor espesor, como palmas y plantas. Se detectó hipercarotinemia en un 10 % de los pacientes. Se sospecha que puede deberse a un mayor depósito de carotenos en la piel con niveles séricos normales.
Infecciones cutáneas
Ocurren en un 20 a 50 % de pacientes diabéticos pobremente controlados, más habitualmente en los del tipo II. Los desórdenes infecciosos pueden ser fúngicos o, con menos frecuencia, bacterianos y pueden estar relacionados con microcirculación anormal, hiperhidrosis, enfermedad vascular periférica y neuropatía diabética.
Infecciones bacterianas
Impétigo, foliculitis, forunculosis, abscesos y erisipela pueden ser más severas y difusas en pacientes diabéticos. Las úlceras infectadas de miembros inferiores pueden progresar rápidamente a gangrena y requerir amputación.
La otitis externa maligna por pseudomonas suele ser fatal en el 50 % de los pacientes, especialmente en pacientes ancianos con diabetes.
El eritrasma, causado por el Corynebacterium minutissimum, identificado con luz de Wood por emitir una fluorescencia coral, se caracteriza por un parche rojizo sobre la superficie de los pliegues, y la forma más extendida es más frecuente en pacientes obesos y diabéticos.
Infecciones fúngicas
Existen controversias sobre el incremento de la frecuencia y severidad de infecciones candidiásicas en pacientes diabéticos mal controlados. Las formas clínicas más frecuentes son las orales, que pueden deberse a un incremento de concentración de glucosa en la saliva.
La paroniquia, caracterizada por dolor, eritema, edema y secreción periungueal asociada con distrofia de la placa es muy frecuente y recurrente. Otras localizaciones habituales incluyen balanitis e intertrigos.
Las dermatoficias extendidas por especies de Trichophyton son frecuentes en pacientes mal controlados.
Manifestaciones cutáneas de las complicaciones diabéticas
Pie diabético
Las úlceras de pie tienen una significativa morbimortalidad en la población diabética y son las responsables del 70 % de las amputaciones. Afectan a entre un 15 y 20 % de los pacientes.
Etiología
Aunque es multifactorial, la neuropatía periférica —60 a 70 % de los casos—, la enfermedad vascular periférica —15 a 20 %— o la combinación de ambas —15 a 20 %—, junto con la presión, el trauma y la deformidad del pie (pie de Charcot), cumplen un rol fundamental.
Neuropatía
La neuropatía motora del pie causa debilidad y disfunción de los músculos pequeños del pie, que ocasiona inestabilidad de las articulaciones y su deformidad, lo que favorece la ulceración.
La neuropatía autónoma es un hallazgo frecuente en la diabetes de larga data e involucra los nervios vasomotores, lo que induce la apertura de los shunts vasculares y conduce a edema neuropático. También es responsable de una disminución de la actividad de las glándulas sudoríparas del pie, lo que causa xerodermia y fisuras que predisponen a riesgo de infección.
Angiopatía
El segundo factor etiológico en el desarrollo del pie diabético es la angiopatía, tanto de la micro como de la macrocirculación. La enfermedad macrocirculatoria es idéntica a cambios arterioscleróticos en sujetos no diabéticos. Compromete las venas crurales y progresa más rápido que en pacientes no diabéticos, lo que induce la formación de úlceras y gangrena.
La afectación microcirculatoria es solo de pacientes diabéticos y se encontraría favorecida por la alteración del control de mecanismos neuroquímicos que incrementarían el shunt arteriovenoso, dañando la vasoconstricción postural.
Otros factores que contribuyen al daño vascular son la disfunción de la célula endotelial y el aumento de tromboxano A2, que favorece la hipercoagulabilidad. Cada uno de estos factores influye en la isquemia del miembro inferior y aumenta el riesgo de ulceración.
Tanto la neuropatía como la enfermedad vascular pueden ocasionar daño del sistema inmune, lo que contribuye a la ocurrencia de injuria polimicrobiana, la cual agrava las manifestaciones clínicas del pie diabético.
Manifestaciones clínicas
La formación de callos (helomas) precede a la necrosis y la degradación del tejido sobre las prominencias óseas de los pies, con más frecuencia del hallux y la planta en la primera o segunda articulación metatarsofalángica (pie de Charcot). La úlcera está rodeada de un anillo hiperqueratósico. Puede afectar la articulación y el hueso, y las complicaciones son infección de partes blandas y osteomielitis (fotos 15, 16 y 17).
Foto 15. Pie diabético. Gentileza doctora M. Quispe
Foto 16. Pie diabético. Gentileza doctora M. Quispe
Foto 17. Pie diabético. Gentileza doctora M. Quispe
Tratamiento
Consiste en modificar los factores desencadenantes, evitar el apoyo y realizar curaciones húmedas.
Manifestaciones cutáneas ocasionadas por el tratamiento
Insulina
La alergia a la insulina, más frecuente con las viejas preparaciones derivadas de porcinos, puede ser local o sistémica y ocurre dentro de los primeros meses de la terapia de reemplazo. Se observan nódulos eritematosos o urticarianos pruriginosos en el sitio de aplicación, que pueden aparecer de inmediato (entre 15 minutos y 2 horas de la inyección) o de manera tardía (4 o más horas después de la administración). Los análogos de insulina con tecnología recombinante redujeron la prevalencia de alergias. El tratamiento puede ser innecesario porque resuelve de forma espontánea. Debería observarse la técnica de aplicación del paciente y sustituir por una insulina más purificada como tratamiento de elección. Las reacciones alergias sistémicas suelen manifestarse como urticaria y, más raramente, como shock anafiláctico que puede hacer necesario discontinuar la insulina o recurrir a la desensibilización.
La lipoatrofia y la lipohipertrofia (lipodistrofias) pueden ocurrir en el mismo paciente.
La lipoatrofia se presenta como un área deprimida circunscripta de la piel en el sitio de infección de insulina de 6 a 24 meses después de iniciado el tratamiento y ocasionalmente a distancia del sitio de aplicación. Es más frecuente en mujeres y niños, en áreas de mayor depósito de tejido adiposo, como los muslos. Su origen puede estar relacionado con el componente lipolítico de las preparaciones de insulina o con procesos inflamatorios inmunomediados con liberación de enzimas lisosomales. Otra teoría sostiene que la lipoatrofia puede ser consecuencia de un criotrauma, de un trauma mecánico por el ángulo de inyección, o la hiperproducción macrofágica de factor de necrosis tumoral α inducido por el trauma de la inyección de insulina. A causa de la duración prolongada de la insulina de depósito, se propuso sustituirla por la insulina de acción rápida para evitar la lipoatrofia; esta mejora de manera espontánea después de rotar el sitio de aplicación.
La lipohipertrofia se presenta como un nódulo blando en dermis, clínicamente semejante a un lipoma, en el sitio de la inyección. Puede ser una respuesta a la acción lipogénica de la insulina.
Crónicamente, los sitios de inyección se vuelven hipoestésicos, y su absorción, errática. El tratamiento y la prevención consisten en la rotación del sitio de aplicación.
Otras complicaciones son queloides, pápulas hiperqueratósicas, púrpuras y pigmentación local.
Agentes hipoglucemiantes orales
Las reacciones cutáneas son más frecuentes con las sulfonilureas de primera generación (clorpropamida, tolbutamida) casi en desuso.
El 5 % de los pacientes tratados desarrollan, dentro de los 2 primeros meses, erupciones maculopapulosas que desaparecen, pese a continuar con la medicación. Otras reacciones cutáneas incluyen eritema generalizado, urticaria, fotosensibilidad, erupciones liquenoides, eritema multiforme, dermatitis exfoliativa y eritema nodoso.
Las sulfonilureas de segunda generación también se asociaron a reacciones cutáneas. Las más frecuentes incluyen eritema, exantema, fotosensibilidad, prurito y urticaria. Se describió una reacción similar con la metformina.
Puntos clave
- La diabetes es una endocrinopatía causada por déficit absoluto o relativo de insulina.
- El 30 % de los pacientes diabéticos presentan afectación cutánea.
- El compromiso cutáneo puede deberse a lesiones asociadas a diabetes, infecciones cutáneas, manifestaciones cutáneas de complicaciones diabéticas o reacciones cutáneas ocasionadas por el tratamiento.
- Las lesiones cutáneas asociadas a diabetes son necrobiosis lipoídica, granuloma anular, ampolla diabética, acantosis nigricans, dermatosis perforantes, engrosamiento de la piel, xantomas, rubeosis fascei y piel amarilla.
- Algunas manifestaciones dermatológicas, como la dermopatía diabética, se asocian a compromiso sistémico por microangiopatía.
Bibliografía recomendada
Kalus A, Chien A, Olerud J. Diabetes mellitus y otras enfermedades endocrinas. En: Fitzpatrick. Dermatología en Medicina General. 7ª edición. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2009. pp. 1461-1484.
Dermatologic manifestation in patients with systemic disease. En: Bolognia JL, Cerroni L, Schaffer JV (eds.). Dermatology. 4ª edición. Elseviver; 2017. Vol. II, cap. 53, pp. 761-765.
Ferringer T y Miller OF. Cutaneous manifestations of diabetes mellitus. DermatolClin. 2002;20:483-492.
Romano G, Moretti G, Di Benedetto A, Giofre C, et al. Skin Lesions in Diabetes Mellitus: Prevalence and clinical correlations. Diabetes Research and Clinical Practice. 1998;39(2):101-106.
Paron NG y Lambert PW. Cutaneous manifestations of diabetes mellitus. Prim Care. 2000;27:371-383.
Wanat K y Rosenbach M. Necrobiosis lipoídica. UpToDate. 2019.
Susannn G y Shernaz W, Granuloma Annulare, Br J Diabetes. 2016;16:58-61.
Martin C, Requena L, Manrique K, Manzarbeitia, FD, et al. Sclerodema Diabeticorum in Patient with Type 2 Diabetes Mellitus. Case reports in endocrinology. 2011;2011:560273. doi: 10.1155/2011/560273.
Duff M, Deminova O, Blackburn S y Shubrook J. Cutaneous Manifestations of Diabetes Mellitus. Clinical Diabetes Journals. 2015;33(1):40-48.
Rashmi S, Pranay W, Pal Y, Wal A. Recent Insights in Diabetes Dermopathy. The Open Dermatology Journal; 2019(13)8-12.
Baroni A, Russo T, Piccolo V. Relationship between local neuroimmune impairment and diabetic foot: the inmunocompromised district theory. International Journal of Dermatology. 2013;53(3):263-266.
Greenwood A. A Study of the Skin in Five Hundred Cases of Diabetes. Journal of the American Medical Assoc. 1927;89(10):774-776. doi:10.1001/jama.1927.02690100036009
