La dermatología presenta la característica, respecto de otras especialidades, del fácil acceso exploratorio que tiene la piel, por lo que el examen físico, junto con la anamnesis, son los pilares básicos para realizar un correcto diagnóstico.

La anamnesis consta de un interrogatorio que puede ser abierto o dirigido. Tiene que orientarnos sobre los siguientes aspectos:

• Cómo, dónde y cuándo comenzaron las lesiones
• Cómo se fueron distribuyendo las lesiones; cuál es su forma de extensión
• Si las lesiones han variado a lo largo del tiempo
• Los síntomas de las lesiones (dolor, prurito)
• Las posibles causas desencadenantes de las lesiones
• Si existe algún factor que empeore o mejore las lesiones
• Si se ha recibido algún tratamiento previo

Es necesario interrogar acerca de antecedentes familiares, por la posibilidad de enfermedades hereditarias, y sobre antecedentes personales, como historia personal, profesión, otras enfermedades y tratamientos, alergias medicamentosas, etc.

En la exploración dermatológica, es imprescindible describir de manera detallada las lesiones que presenta el paciente. Esta exploración debe incluir lo siguiente:

• El número de lesiones
• Su distribución corporal
• La simetría o no
• Su forma de agrupamiento

En cada lesión, se debe describir lo siguiente:

• Tipo de lesión elemental, color, tamaño, forma
• Bordes (regulares, irregulares)
• Límites (difusos, netos)
• Superficie (lisa, verrugosa)
• Presencia de costras o escamas
• Consistencia
• Infiltración de la base

En la exploración general, se requiere evaluar, en especial, la presencia de adenopatías.

En el examen físico, es importante evaluar también la presencia de signos especiales, como los siguientes:

• Dermografismo: aparición de eritema lineal donde se ha rozado previamente la piel con un objeto romo. Es típico de los estados de hiperreactividad cutánea, como la dermatitis atópica o la urticaria, aunque puede estar presente hasta en un 5 % de la población general (foto 1).
• Fenómeno isomórfico de Köebner: aparición de lesiones típicas de una determinada dermatosis en áreas de piel sana. Si bien puede verse en distintas dermatosis, como el vitíligo (foto 2), es característico de enfermedades eritematoescamosas, en especial psoriasis (foto 3).
• Signo de Darier: exacerbación del color eritematoso de una lesión, así como aparición de prurito, al friccionarla. Es patognomónico de las mastocitosis.
• Signo de Nikolsky: generación de ampollas y despegamiento epidérmico provocados por la presión y deslizamiento de un objeto romo sobre la piel. Es típico de los procesos ampollares debidos a acantólisis, en especial del pénfigo vulgar (fotos 4a y 4b).

Foto 1. Dermografismo. Kaya Erdogan H, Agaoglu E, Ace E. Successful treatment of symptomatic dermographism in an adolescent with omalizumab. Dermatologic Therapy. 2020;e14304. https://doi.org/10.1111/dth.14304

Foto 2. Fenómeno isomórfico de Köebner. Medeiros dos Santos Camargo C, Brotas AM, Ramos-e-Silva M, Carneiro S (2013). Isomorphic phenomenon of Koebner: Facts and controversies. Clinics in Dermatology. 31(6):741-749. doi:10.1016/j.clindermatol.2013.05.012

Foto 3. Fenómeno isomórfico de Köebner

Fotos 4a y 4b. Signo de Nikolsky. Maity S, Banerjee I, Sinha R, Jha H, Ghosh P, Mustafi S. Nikolsky’s sign: A pathognomic boon. J Family Med Prim Care. 2020;9(2):526-530. Publicado el 28 de febrero de 2020. doi:10.4103/jfmpc.jfmpc_889_19

Cuando el examen físico y la anamnesis no permiten aproximarse a un diagnóstico de certeza, es necesario el uso de exámenes complementarios.

Biopsia cutánea

Dados su fácil acceso y realización, es uno de los métodos complementarios fundamentales en el consultorio. Consiste en la obtención de tejido para su estudio histopatológico. Puede realizarse con sacabocados (o punch), que permite obtener una biopsia cilíndrica, o por afeitado (shaving), en cuyo caso el corte es horizontal, solo recomendado en lesiones superficiales. De acuerdo con la sospecha diagnóstica, se recomienda realizar la biopsia por incisión (solo una porción de la lesión) o por escisión mediante losange quirúrgica, que extirpa la totalidad de la lesión (figura 1).

Figura 1. Biopsia de piel con punch o sacabocado

Examen micológico: examen directo y cultivo

Se usa para diagnosticar micosis superficiales. La muestra se obtiene por raspado de las lesiones y se dispone sobre un portaobjetos con KOH del 10 al 20 %, para luego observarse al microscopio. En los casos en los cuales se observan micelios tabicados y/o esporas, se deberá realizar el cultivo en un medio adecuado (agar Sabouraud) para confirmar y tipificar el hongo.

Otros estudios a través de microscopía

También se pueden realizar otros exámenes específicos al microscopio, como el estudio de treponemas en campo oscuro, tomando la muestra del chancro sifilítico usado en el diagnóstico de la sífilis primaria, o el estudio directo de Trychomonas vaginalis, en secreción cervical o vaginal.

Citodiagnóstico de Tzanck

Se usa ante la presencia de enfermedades que presentan ampollas o vesículas. Consiste en destechar la ampolla para obtener una muestra y luego realizar una tinción citológica con Giemsa modificado. En el pénfigo, se observan células acantolíticas; en el penfigoide ampollar y herpes gestacional, eosinófilos; en las infecciones por herpes o varicela, células gigantes multinucleadas, a veces con inclusiones intranucleares. Se debe destacar, sin embargo, que es un método con una baja sensibilidad (60 %).

Inmunofluorescencia

• Directa: este procedimiento permite la detección de anticuerpos y complemento fijados a antígenos cutáneos. Se utilizan anticuerpos monoclonales anti-Inmunoglobulinas humanas, anticomplemento o antifibrina, marcados con fluoresceína. Luego del procesamiento de la muestra, se observan los resultados en un microscopio de inmunofluorescencia.
• Indirecta: este procedimiento permite la detección de anticuerpos circulantes contra determinados antígenos en el suero de los enfermos. Se puede utilizar como sustrato piel humana sana, esófago de mono o vejiga de rata, que se incuban junto con el suero del paciente, y posteriormente se observan los resultados con el microscopio de inmunofluorescencia.

Pruebas epicutáneas

El objetivo de las pruebas epicutáneas es la demostración in vivo de una reacción inmune celular Tipo IV a distintas clases de sustancias. Estas se aplican en el paciente mediante un parche en contacto con la piel por 48 horas y luego se realiza su lectura e interpretación. El resultado puede ser negativo o positivo; existen distintos grados de positividad y deben diferenciarse de las reacciones irritativas. Hay una gran variedad de alérgenos, estándares o específicos, de los cuales los más usados son conservantes, plásticos, acrilatos, sustancias empleadas en pastelería o peluquería, fotoalérgenos, y  otros.

Técnica de microscopía por epiluminiscencia o dermatoscopía

Es muy usada en el consultorio. Consiste en estudiar las lesiones cutáneas a través de un dispositivo llamado «dermatoscopio», que dispone de una lente de aumento y un foco de luz oblicuo a la lesión. Interponiendo un medio líquido o mediante filtros de luz polarizada, se consigue disminuir la reflexión de la capa córnea y las lesiones pigmentadas presentan diversos patrones diagnósticos. Resulta muy útil en este tipo de lesiones y constituye una ayuda más en el diagnóstico de lesiones melanocíticas malignas, antes de la indicación de biopsia. Esta técnica se puede realizar en forma manual o a través de equipos digitales que permiten hacer un «mapa general» de los nevos y tomar una fotografía dermatoscópica de cada uno de ellos para poder efectuar un seguimiento más estrecho (foto 5).

Foto 5. Microscopía por epiluminiscencia digital

Puntos clave

• El fácil acceso exploratorio hace que el examen físico, junto con la anamnesis, sean los pilares diagnósticos en la dermatología.
• La identificación de la lesión elemental es fundamental: tipo, color, tamaño, forma, bordes, límites, superficie y consistencia.
•  La biopsia cutánea, las pruebas epicutáneas y la dermatoscopía manual o digital son estudios complementarios muy útiles para el diagnóstico de las enfermedades dermatológicas.

Bibliografía recomendada

Carretero Hernández G. La importancia de la semiología dermatológica en el diagnóstico de la enfermedad cutánea. Med Cutan Iber Lat Am 2014;42(1-3):5-11.

Cursos de Extensión Universitaria de la Universidad de las Palmas de Gran Canaria [Internet]. Las Palmas de Gran Canaria: Universidad de las Palmas de Gran Canaria. Principios generales básicos de diagnóstico dermatológico. Disponible en: www.ulpgc.es/cursos

Universidad de Cantabria. Open Course Ware [Internet]. Fisiología general. Disponible en: www.ocv.unican.es/cursos/lapiel

Garg A, Levitt NA, Bernhard J. Estructura de las lesiones cutáneas y fundamentos del diagnóstico clínico. Fitzpatrick. Dermatología en Medicina General. 7ª edición. Editorial Médica Panamericana; 2009. Tomo I. Sección 2, cap. 4.

Cardili RN, Roselino AM. Elementary lesions in dermatological semiology: Literature review. An Bras Dermatol. 2016;91(5):629-633.