Infecciones por el virus del papiloma humano

El virus del papiloma humano (VPH) es un virus ADN con capacidad para infectar la piel y las mucosas. Existen más de 100 serotipos de VPH. A los fines prácticos, se pueden clasificar en tres grupos que se relacionan con determinadas enfermedades:

1. VPH alfa (tipo mucosos): subclasificados en VPH-a de alto riesgo oncogénico (subtipos 16 y 18), de riesgo intermedio (subtipos 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82, 83) y de bajo riesgo (subtipos 6, 11, 26, 30, 32, 40, 42 a 44, 53 a 55, 62, 66, 70, 72, 81). El papel oncogénico de los VPH ha sido bien documentado en el carcinoma epidermoide (CE) de cérvix uterino y se lo relaciona con los CE cutáneos de la región anogenital (vulva, pene, ano o periné), sobre todo de los CEC in situ
2. VPH beta (tipo epidermodisplasia verruciforme)
3. VPH gamma (tipo cutáneos): incluye los subtipos de VPH 1, 2, 3, 4, 7, 10, 26 a 29, 41, 49, 57, 60, 63, 65, 75 a 77

El VPH origina lesiones muy contagiosas que, en individuos inmunocompetentes, se eliminan en meses o algunos años por la inmunidad celular. La infección puede ser clínica, subclínica o latente. Las lesiones clínicas son visibles por inspección general. Las subclínicas pueden verse solo mediante un examen asistido (por ejemplo, ácido acético). La infección latente describe la presencia de VPH o del genoma viral en piel aparentemente normal, es común sobre todo en las verrugas genitales y explica, en parte, el fracaso de los métodos destructivos para erradicar las verrugas.

Formas clínicas

Verrugas vulgares

Son pápulas redondas, con una superficie rugosa y grisácea, cuyo tamaño varía de milímetros a más de 1 cm. Su lesión elemental es una verrugosidad (foto 1).

Se localizan en cualquier parte de la piel, con más frecuencia en los dedos y las palmas de manos. Se pueden ver verrugas en labios y lengua, por lo general en las personas con verrugas periungueales que se muerden las uñas.

Las verrugas filiformes, una forma particular de las verrugas vulgares, se presentan como espigas simples o múltiples en cara y cuero cabelludo.

Foto 1. Verrugas vulgares

Verrugas planas

Las verrugas planas se presentan como pápulas planas de 2 a 4 mm de diámetro, ligeramente eritematosas o hiperpigmentadas. Suelen ser múltiples y se agrupan en cara, dorso de manos y codos. Puede observarse disposición lineal por el fenómeno de Koebner. Su lesión elemental es una pápula.

Verrugas plantares

Estas verrugas suelen aparecer en puntos de presión de la planta del pie y son dolorosas a la presión. Únicas o múltiples, pueden fusionarse formando una placa que se conoce como «verruga en mosaico». Si se rasura la superficie, pueden observarse puntos negros que corresponden a las asas capilares dilatadas dentro de papilas dérmicas alargadas, lo que las diferencia de los helomas o callosidades. Otra característica semiológica de las verrugas es que, a diferencia de los helomas, interrumpen las líneas y surcos dactilares (foto 2).

Foto 2. Verrugas plantares

Verrugas genitales

Los tipos de VPH que producen infección genital se dividen en dos grandes categorías:

• Tipos de bajo riesgo, VPH-6 y VPH-11, que producen lesiones benignas, vegetantes, como los condilomas acuminados. Su lesión elemental es una vegetación.
• Los llamados «tipos oncogénicos de alto riesgo, VPH-16 y VPH-18, asociados al cáncer», que se presentan clínicamente como lesiones planas o sésiles, a menudo hiperpigmentadas (foto 3).

La infección genital por VPH está muy vinculada a la actividad sexual. Los niños pueden adquirir verrugas genitales por transmisión vertical perinatal, mediante inoculación digital o autoinoculación, o por abuso sexual.

Los papilomas del tracto respiratorio asociados a esta infección ocurren en niños que nacen de madres con verrugas genitales. El carcinoma de esta localización, que a menudo es fatal, se desarrolla sobre todo en los pacientes tratados con radioterapia.

Foto 3. Verrugas perianales

Tratamiento

Existen tratamientos médicos y quirúrgicos disponibles según la forma clínica:

• Verrugas vulgares y plantares: queratolíticos (ácido salicílico), criocirugía con nitrógeno líquido, electrocoagulación y curetaje.
• Verrugas planas: queratolíticos suaves, tretinoína al 0,025-0,1 % o imiquimod al 5 % tópico.
• Verrugas genitales: topicación con resina de podofilino (contraindicado en el embarazo), podofilotoxina, ácido tricloroacético, imiquimod al 5 %, 5-fluorouracilo, láseres de CO₂ y de colorante pulsado, crioterapia y cirugía.

Vacunas

Son eficaces en la prevención de las verrugas genitales y el cáncer cervical. En la Argentina, se encuentran disponibles dos vacunas: la tetravalente y la bivalente. Se aplican en dos dosis hasta los 13 años (0 y 6 meses) y a partir de los 14 años o en personas inmunocomprometidas se aplica en un esquema de tres dosis (0, 1 o 2 meses, 6 meses).

Herpesvirus

Definición y generalidades

La familia Herpesviridae comprende un numeroso grupo de virus ADN de doble cadena. Están compuestos por una cápside icosaédrica rodeada por un tegumento proteico y un manto, que les permite interactuar con un receptor celular.

Los virus de este grupo poseen características morfológicas y biológicas comunes, replican en células específicas para cada uno de ellos y pueden permanecer en ellas u otras células en forma latente. Durante este estadio, el ADN viral se incorpora y permanece quiescente en el interior del núcleo celular. Frente a diferentes factores predisponentes, este genoma ingresa en un ciclo de replicación productivo, lo que posibilita la recurrencia o recidiva. Esta reactivación en los órganos blanco puede causar una enfermedad severa o ser asintomática, pero la excreción viral que se produce es igualmente infectiva para otro individuo. Por otra parte, los herpesvirus son capaces de evadir al sistema inmunitario por diversos mecanismos, tales como permanecer latentes en células del SNC y del propio sistema inmunitario.

De los más de 80 tipos diferentes de herpesvirus conocidos, 8 hasta ahora se han encontrado en humanos. La denominación de todos ellos comienza con VHH (virus del herpes humano) seguido de un número arábigo, y de acuerdo con sus características citopatológicas, respuesta del huésped y estructura molecular, se subdividen en alfa, beta y gamma.

La capacidad infecciosa de los herpesvirus humanos no depende solo del tipo de virus, sino del estado inmunitario del huésped. Todos ellos tienen la capacidad de persistir en estado latente quizá por toda la vida del individuo o reactivarse produciendo desde exantemas inespecíficos hasta infecciones severas con compromiso de la vida del paciente, como encefalitis, mielitis, etc.

Virus herpes simplex Tipo 1 (VHS-1) y virus herpes simplex tipo 2 (VHS-2)

El virus herpes simplex (VHS) puede diferenciarse por métodos serológicos en dos tipos, el VHS-1 y el VHS-2, los cuales, a pesar de poseer similitudes en su secuencia de ADN, presentan diferencias en su cubierta proteica, lo cual los hace antigénicamente diferentes. Las infecciones por VHS son muy comunes, pero las manifestaciones clínicas ocasionadas dependen de las características del paciente, su estado inmunitario, el sitio de infección, la presencia previa de anticuerpos y el tipo antigénico del virus. El único huésped conocido es el hombre. Su transmisión se produce por inoculación directa en la piel o mucosas a partir de secreciones infectadas. La infección por VHS-1 se adquiere por contacto interpersonal a través de la saliva infectada o de otras secreciones. El VHS-2 se adquiere por contacto sexual. Una vez adquirido, el virus se replica en la zona de infección y migra retrógradamente a través de las vainas periaxonales de los nervios hasta el ganglio sensitivo (trigémino, cervical, lumbosacro y los autonómicos del SNC), donde produce una infección latente a partir de la cual se desarrollan las infecciones recurrentes. Estos episodios son inducidos por estímulos variados, tales como traumatismos, radiación ultravioleta, temperaturas extremas, estrés, inmunosupresión o fluctuaciones hormonales. La transmisión del virus puede ocurrir durante la primoinfección, las subsecuentes recurrencias e incluso durante los períodos asintomáticos. Si bien la infección por HSV-1 suele estar asociada a lesiones orofaciales y encefalitis, y la de HSV-2, a infecciones genitales o neonatales, se ha demostrado que cualquiera de ellos puede ser responsable de infección genital o extragenital, y son indistinguibles en cuanto a sus manifestaciones clínicas, duración y severidad de los episodios.

Formas clínicas del VHS-1 y VHS-2

Herpes orofaríngeo

Infección primaria (gingivoestomatitis herpética)

La primoinfección por VHS-1 se presenta en sujetos sin inmunidad previa al virus. Tiene un período de incubación que oscila entre 2 y 12 días. Suele ser asintomática; cuando presenta síntomas, se manifiesta con síntomas generales (malestar, fiebre, odinofagia, linfadenopatía submandibular), así como con vesículas y pequeñas ulceraciones dolorosas de pequeño tamaño que comprometen labio, encía, paladar y lengua. Las lesiones se curan en 2 a 3 semanas. El diagnóstico diferencial debe establecerse con la estomatitis aftosa, la cual también se presenta como un episodio agudo de pequeñas ulceraciones orales, pero compromete solo áreas no queratinizadas, carece de vesículas, no presenta pródromos y no inflama el borde gingival.

Infección recurrente

La enfermedad permanece latente por un lapso variable de tiempo. La recurrencia ocurre por reactivación de virus desde el ganglio trigeminal. En general, se manifiesta como episodios más leves o de menor duración. La aparición de las lesiones vesiculosas suele estar precedida por dolor, prurito o ardor. Se presentan como lesiones papulovesiculosas agrupadas en ramillete, dispuestas sobre base eritematosa, localizadas generalmente en el borde bermellón de los labios, aunque pueden afectar la región perioral, la nariz o las mejillas (foto 4). Las lesiones vesiculares presentan una umbilicación central y suelen ulcerarse y cubrirse de una costra en el período de 7 a 10 días. De acuerdo con la progresión los estadios, las lesiones clásicas del herpes se dividen de la siguiente manera:

• Estadio de desarrollo: pródromo, eritema y pápula
• Estadio de la enfermedad: vesícula, ulceración y costra
• Estadio de resolución: descamación, tumefacción residual y cicatrices

Otras infecciones cutáneas relacionadas con la infección por VHS-1

• Panadizo herpético: infección localizada en falange distal de los dedos, de aspecto purulento, que suele asociarse a la succión de los dedos en los niños durante una gingivoestomatitis herpética o a personal sanitario tras la infección ocupacional.
• Herpes gladiatorum: erupción vesiculopapulosa presente en la cara, las orejas o el cuello de los atletas, vinculada a los deportes con contacto físico.
• Herpes ocular: se manifiesta como queratoconjuntivitis recurrente, blefaritis y úlceras de córnea. Se acompaña de adenopatía regional. Suele ser provocado por VHS-1.

El herpes simple en pacientes inmunocompetentes suele tener un curso benigno y autolimitado.

En ciertas situaciones, puede presentar las siguientes complicaciones, entre otras:

• Sobreinfección bacteriana con frecuencia por Staphylococcus aureus.
• Úlceras orales o periorales crónicas y de curso tórpido, lesiones diseminadas y encefalopatía (en pacientes inmunodeprimidos), que es lo que se denomina «herpes incógnita».
• En pacientes con patología dermatológica previa, en especial dermatitis atópica, puede observarse una generalización de las lesiones, que se conoce como «eczema herpeticum» o «erupción variceliforme de Kaposi».
• Eritema multiforme: el VHS es el factor precipitante más común en relación con esta enfermedad.

Foto 4. Herpes simple

Herpes genital

Infección primaria

Ocurre entre los 2 días y las 2 semanas de exposición al virus. La duración del episodio primario es de 2 a 3 semanas. En el herpes simple genital, la infección suele tener un período de incubación de 4 días (2 a 12). Las lesiones cutáneas y/o mucosas consisten en máculas que evolucionan hacia pápulas, vesículas, pústulas, ulceraciones y costras, acompañadas de dolor local muy intenso y adenopatías. En el varón, las lesiones suelen afectar al glande o la raíz del pene (foto 5), y en la mujer, afectan la vulva y la vagina; en ambos casos, pueden observarse también lesiones en la región perianal y los glúteos. Los síntomas generales incluyen fiebre, cefalea malestar y mialgias.

Foto 5. Herpes genital

Infección recurrente

Tras la infección, el virus pasa a estado latente y, con frecuencia, produce reinfecciones. Las lesiones clínicas de las recurrencias suelen tener solo síntomas locales y son de menor duración e intensidad que la primoinfección. Los pacientes inmunodeprimidos pueden desarrollar lesiones crónicas caracterizadas por úlceras genitales de curso prolongado.

Herpes neonatal

Es una enfermedad severa, con frecuencia fatal, consecuencia de la transmisión vertical del HSV-2. Afecta, predominantemente, a recién nacidos cuya madre ha desarrollado una primoinfección genital (en el 30 a 50 % de los casos) cerca del momento del parto, y, con menos frecuencia (3 %), cuando la madre tiene un herpes genital recurrente. Es una enfermedad con afectación cutánea diseminada, que conlleva también compromiso sistémico, ocular, neurológico y multiorgánico. A nivel cutáneo, pueden observarse vesículas, con diferentes localizaciones, algunas de ellas con contenido hemático (foto 6).

Foto 6. Herpes neonatal

Diagnóstico

El diagnóstico de todas las formas clínicas se fundamenta en los hallazgos clínicos. Los estudios de laboratorio incluyen el test de Tzank, PCR, inmunofluorescencia directa, el cultivo viral, así como la serología para HSV-1 y HSV-2. Son de utilidad las muestras de lesiones activas cutáneas o mucosas, de secreciones, tejidos, sangre y LCR. El test de Tzanck muestra la presencia de células epiteliales gigantes multinucleadas y de células citopáticas con marginación de la cromatina (inclusiones intranucleares). La biopsia de las lesiones evidencia la presencia de vesículas intraepidérmicas con células balonizadas, acantolíticas, y de células gigantes multinucleadas.

Tratamiento y profilaxis

La mayoría de las infecciones por HVS suelen ser autolimitadas y no requieren tratamiento. En caso de ser necesario, el tratamiento incluye lo siguiente:

• Aciclovir: es la droga de elección para el tratamiento de la infección herpética. Viene formulada para la administración tópica, oral o endovenosa. Las pautas de tratamiento son diferentes si se trata de una primoinfección, de una infección recurrente o se quiere administrar un tratamiento supresor. El aciclovir tópico en ungüento al 5 % puede ser de ayuda para el herpes simple labial (aplicado 6 v/día durante 7 días). En la primoinfección por HSV-1, resulta útil la administración de aciclovir oral en dosis de 400 mg/5vd/7 días. En los pacientes inmunosuprimidos, puede ser necesario administrarlo en forma endovenosa.
• Otros antivirales, como el valaciclovir y el famciclovir, también se utilizan. Ofrecen ventajas en su biodisponibilidad oral y su dosificación.

No existe una vacuna contra la infección por HSV-1. Se está trabajando en una vacuna anti-HSV-2.

Herpesvirus tipo 3, virus varicela-zóster

El virus varicela-zóster (VVZ) es el agente causal de la varicela y del herpes zóster, patologías que representan, respectivamente, la primoinfección y la reactivación de VVZ. Las manifestaciones clínicas diferentes de estas dos enfermedades son resultado de diferencias en el huésped y en las circunstancias de infección. La varicela es una enfermedad aguda, febril y de curso benigno en la infancia, caracterizada por una erupción cutánea polimorfa generalizada y autolimitada, tras cuya curación clínica el virus persistirá en estado latente, acantonado en el sistema nervioso central y en los ganglios sensitivos dorsales craneales o espinales durante el resto de la vida. En determinadas circunstancias, el virus puede reactivarse, lo que da lugar a una infección localizada de la piel denominada «herpes zóster». En consecuencia, un paciente no puede desarrollar un herpes zóster si no ha tenido previamente varicela o ha sido vacunado.

El herpes zóster (HZ) es una enfermedad frecuente que afecta a individuos de ambos sexos, sin prevalencia estacional. La incidencia del HZ está determinada por factores que influyen en la relación entre el huésped y el virus, tales como la edad del paciente (en general, mayores de 50 años) o disfunción de la inmunidad celular (VIH, terapia inmunosupresora, etc.).

Las cepas atenuadas del VVZ en la vacuna también son capaces de producir una infección latente y acantonarse en los ganglios sensitivos, produciendo una reactivación en forma de HZ. Se ha descripto un predominio de afectación de los dermatomas cervicales y lumbares asociados a la proximidad del lugar de inyección y formas menos severas de HZ.

Manifestaciones clínicas

Rara vez presentan síntomas prodrómicos, como astenia, fiebre y mialgias. La enfermedad se inicia comúnmente con parestesias, prurito y dolor lancinante en el área correspondiente a dermatomas. Este síntoma suele ser mal interpretado como cefalea, lumbociatalgia, pleuritis, etc. De 1 a 3 días después, se desarrollan lesiones vesiculosas, dispuestas en ramillete sobre un fondo eritematoso. Las lesiones aparecen confinadas al dermatoma involucrado en forma unilateral (foto 7). Las vesículas se forman en 2 a 5 días, y en 2 a 3 semanas evolucionan a pústulas y costras. Puede evidenciarse una linfadenopatía regional.

Si bien el herpes zóster es una enfermedad autolimitada y de buen pronóstico, su severidad está relacionada con una disminución de la respuesta inmunitaria celular frente al virus y obliga a evaluar el estado inmunitario del paciente.

Las complicaciones de este cuadro incluyen la sobreinfección bacteriana, secuelas cicatrizales, afectación oftalmológica (en general, vinculada al compromiso del trigémino), el síndrome de Ramsay-Hunt (HZ auricular con parálisis del VII par craneal), meningoencefalitis, parálisis motora y neuralgia posherpética (persiste después de 1 mes de la desaparición de las lesiones cutáneas; es la complicación más común y su frecuencia aumenta con la edad).

El diagnóstico se basa en la historia clínica y en el examen físico de las lesiones, y puede confirmarse mediante la tinción de Tzanck, que mostrará la presencia de células gigantes multinucleadas características de la infección herpética. Los estudios serológicos evidencian una elevación de los títulos de anticuerpos específicos.

Para que sea efectivo, el tratamiento debe ser precoz, dentro de las 72 horas del inicio del brote, con fármacos antivirales sistémicos. Es de elección el aciclovir vía oral, en dosis de 80 mg/kg/día, repartido en 4 dosis, como máximo 800 mg, o valaciclovir de 1 g cada 8 horas, ambos por 7 días. Además, se puede instaurar tratamiento con antibiótico tópico para prevenir sobreinfecciones.

Foto 7. Herpes varicela-zóster. Distribución metamérica

Clasificación y manifestaciones clínicas de la infección por herpesvirus humanos:

Familia Herpesviridae	Manifestaciones clínicas
Virus herpes simplex 1 (HSV-1) (HHV-1) Alphaherpesvirinae	Gingivoestomatitis aguda Herpes labial recidivante Blefaritis Eczema herpético Panadizo herpético Herpes en zona del pañal Encefalitis herpética Infección generalizada
Virus herpes simplex 2 (HSV-2) (HHV-2) Alphaherpesvirinae	Herpes genital Herpes neonatal Encefalitis herpética
Virus varicela-zóster (VZV) (HHV-3) Alphaherpesvirinae	Varicela Herpes zóster Varicela neonatal Síndrome varicela congénita
Virus de Epstein-Barr (EBV) (HHV-4) Gammaherpesvirinae	Mononucleosis infecciosa Exantema sinérgico Leucoplasia vellosa oral Encefalitis Linfoma de Burkitt Carcinoma nasofaríngeo Síndrome Gianotti-Crosti Úlceras genitales en prepúberes
Citomegalovirus (CMV) (HHV-5) Betaherpesvirinae	Citomegalovirus congénito Síndrome tipo mononucleósico Hepatitis. Neumonía. Retinitis Meningoencefalitis Mielitis. Polineuritis
Virus herpes humano 6 (HHV-6) Betaherpesvirinae	Exantema súbito Síndrome tipo mononucleósico Hepatitis Neumonía intersticial
Virus herpes humano 7 (HHV-7) Betaherpesvirinae	Indefinida Pitiriasis rosada
Virus herpes humano 8 (HHV-8) Gammaherpesvirinae	Sarcoma de Kaposi Linfomas

Molusco contagioso

El molusco contagioso es una infección viral de la piel y las mucosas, de curso benigno y autolimitado. Afecta a niños de edad escolar, aunque recientemente se ha incrementado su aparición en la población sexualmente activa y en personas inmunocomprometidas.

Etiología y patogenia

El agente etiológico es el virus del molusco contagioso (MCV, por su sigla en inglés). Se trata de un virus ADN de gran tamaño, que replica en el citoplasma de la célula infectada. Pertenece a la familia Poxviridae (pox significa «pústula»), pero en la actualidad, debido a la erradicación de la viruela, el MCV es el principal poxvirus causante de enfermedad en humanos. Se han identificado cuatro subtipos principales: MCV-1, MCV-2, MCV-3 y MCV-4; el MCV-1 es el más prevalente en niños y el MCV-2 tiende a presentarse por transmisión sexual y en pacientes adultos.

Si bien no hay evidencia de que los poxvirus desarrollen latencia, suelen ser difíciles de erradicar, especialmente en pacientes con patrones de desregulación de la respuesta inmune, como los atópicos o inmunosuprimidos.

Epidemiología

El MCV es de distribución mundial, pero ocurre con más frecuencia en países subdesarrollados y en áreas tropicales. Presenta un pico de incidencia en la infancia y otro en los adultos sexualmente activos.

Se disemina por contacto cutáneo de persona a persona, fómites, piscinas, deportes de contacto y por autoinoculación (rascado o afeitado) o inoculación por electrólisis o tatuajes.

Manifestaciones clínicas

El período de incubación puede variar entre 2 y 8 semanas. El MCV se manifiesta como pequeñas pápulas firmes, de 1 a 2 mm de diámetro, del color de la piel y aspecto perlado y brillante; en algunas ocasiones, puede observarse eritema perilesional y umbilicación central (foto 8). Las pápulas se localizan en cualquier área de piel y mucosas, con más frecuencia en cabeza, párpados y tronco (niños), y en genitales y muslos (adultos). En ocasiones, comprometen la mucosa genital y palpebral; en este último caso, pueden afectar los párpados o su borde libre y causar queratoconjuntivitis crónica. Se trata de una enfermedad autolimitada, cuyas lesiones se resuelven espontáneamente, sin dejar cicatriz, en 6 a 18 meses. En pacientes con dermatitis atópica o inmunocomprometidos, la evolución puede ser más tórpida o duradera. Las lesiones suelen ser asintomáticas, pero su manipulación aumenta el riesgo de autoinoculación y sobreinfección.

Diagnóstico

El diagnóstico suele ser clínico. En caso de duda, la dermatoscopía es una herramienta útil. El estudio anatomopatológico mostrará acantosis de la epidermis, lóbulos piriformes, células voluminosas y redondeadas, que contienen el cuerpo de inclusión intracitoplasmático hialino y eosinófilo.

Diagnósticos diferenciales

Debe hacerse con otro tipo de lesiones de aspecto papular, como verrugas, varicela, siringomas, hidrocistomas, glándulas sebáceas ectópicas, tricoepiteliomas y carcinomas basocelulares. En paciente con VIH, debe distinguirse de criptococosis, histoplasmosis, coccidioideomicosis.

Tratamiento

Existen diferentes modalidades de tratamiento, y este debe elegirse con la aprobación del niño y su familia, enfatizando siempre que estamos frente a una dermatosis autorregresiva y benigna.

Hay distintas modalidades terapéuticas: soluciones tópicas (alcohol iodado, cantaridina, ácido tricloracético); medios mecánicos (desde el simple curetaje con anestesia tópica hasta la utilización de crioterapia, CO₂ láser, electrodisecación), indicación de inmunomoduladores y antivirales.

Foto 8. Pápulas umbilicadas. Molusco contagioso

Puntos clave

• En la piel, pueden observarse diversos tipos de infecciones virales, de curso agudo, recidivante o crónico.
• Las verrugas virales y las infecciones herpéticas son motivo de consulta frecuente en la práctica clínica.
• El herpes neonatal constituye una verdadera urgencia dermatológica.

Bibliografía recomendada

Monteagudo B, Cabanills M, Acevedo A, et al. Molusco contagioso: estudio descriptivo. Anales de Pediatría. 2010;72:139-144.

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