Acerca del COVID-19

En diciembre de 2019, la ciudad de Wuhan, capital de la provincia china de Hubei, se convirtió en el centro de un brote de neumonía de causa desconocida. Para el 7 de enero de 2020, los científicos habían aislado un nuevo coronavirus, productor del síndrome respiratorio agudo severo por coronavirus 2 (SARS-CoV2, antes conocido como 2019-nCoV), de estos pacientes con neumonía, el que luego, en febrero de 2020, fue designado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como «enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)». En el momento de escribir este capítulo (junio de 2020), hay un estatus de la pandemia con 6.663.304 casos confirmados y 392.802 muertes por COVID-19 a nivel mundial, con una tasa de mortalidad que en Europa ha oscilado entre 40 y 60 personas cada 100.000 habitantes.

Los CDC (Centers for Disease Control and Prevention) han definido como grupos de riesgo de padecer enfermedad más severa o morir por COVID-19 a los adultos mayores y a las personas de cualquier edad con comorbilidades serias:

• Edad igual o mayor que 65 años
• Personas que viven en instituciones, como geriátricos
• Personas de cualquier edad, con condiciones de salud preexistentes, en especial mal controladas: enfermedad pulmonar crónica y/o asma moderado a severo, enfermedad cardiovascular seria, obesidad severa (índice de masa corporal de 40 o más), diabetes, insuficiencia renal crónica en diálisis, hepatopatías y estados de inmunosupresión

Las lesiones cutáneas vinculadas al COVID-19 parecieran ser frecuentes y estar relacionadas con diferentes aspectos de la pandemia por el SRAS-CoV2.

Clasificación

Los pacientes han presentado muchos tipos de lesiones, que pueden agruparse en las siguientes categorías:

• Manifestaciones cutáneas del COVID-19
• Infecciones intercurrentes o posibles reactivaciones de infecciones latentes:
  • Herpes zóster
  • Otros herpesvirus
  • Parvovirus B19
  • Otros agentes infecciosos
• Lesiones por cambios en el estilo de vida debidos a la pandemia:
• Máscaras faciales y otros equipos protectores
  • Lavado frecuente de manos
  • Uso de alcohol y otros antisépticos
  • Reacciones adversas a fármacos
• Agravamientos de dermatosis previas:
  • Debido a la infección por el virus SARS-CoV2
  • Por suspensión de las medicaciones
  • Por efecto de fármacos utilizados contra el SARS-CoV2
  • Mediados por cambios de hábitos debidos a la pandemia
  • Desencadenados por el estrés relacionado con la pandemia y el confinamiento

Muchas de las lesiones que se han ido presentando durante la pandemia parecen estar más relacionadas con otros agentes infecciosos que han sido favorecidos por la infección por el SARS-CoV2; esta es una causa de la complejidad a la hora de identificar el agente etiológico de las lesiones cutáneas en estos pacientes. Por ejemplo, la reactivación del virus varicela-zóster ha sido reportada en conjunto con la infección por SARS-CoV2 y sugerida como un marcador de ese virus en casos asintomáticos respecto del cuadro de COVID-19.

El agravamiento de dermatosis preexistentes debido a la infección por el virus SARS-CoV2 ha quedado muy bien documentado entre los pacientes con psoriasis a través del registro PsoProtect. En el corte estadístico de 200 pacientes con psoriasis infectados por el virus SARS-CoV2, el 27 % agravó su psoriasis debido a esa infección.

Algunos pacientes suspendieron medicaciones por su propia iniciativa o por indicación médica, lo cual llevó en muchos casos al agravamiento de sus dermatosis preexistentes. Este fenómeno fue más común entre las dos patologías inmunodermatológicas más prevalentes, como lo son la psoriasis y la dermatitis atópica.

La utilización de algunos fármacos durante la pandemia generó el agravamiento de cuadros dermatológicos preexistentes. Por ejemplo, dentro de las drogas que han sido ensayadas para el tratamiento del COVID-19, se encuentran la cloroquina y la hidroxicloroquina, las cuales son clásicos agravantes de la psoriasis, situación que se volvió a poner en evidencia durante esta pandemia.

Los cambios de hábitos debidos a la pandemia, en especial el frecuente lavado de manos y el uso habitual de alcohol y antisépticos, derivaron en la aparición de nuevos casos de eccema de manos y en el agravamiento de dermatosis preexistentes (foto 1). Además, la irritación cutánea por el uso de equipos de protección, como máscaras faciales (foto 2), fue reportada desde el inicio de la pandemia con una prevalencia del 97 % entre los trabajadores de la salud, en especial aquellos que utilizaban el equipo de protección más de 6 horas al día.

Foto 1. Agravamiento de psoriasis por lavado de manos y uso de alcohol en gel

Foto 2. Irritación por uso prolongado de máscara facial

El estrés y el confinamiento han generado consecuencias devastadoras en los pacientes con personalidad susceptible a verse afectada por este entorno. Se demostró claramente la relación entre el confinamiento y la disminución de ingresos económicos con el empeoramiento de la psoriasis, medido por cuestionarios de evaluación de la calidad de vida reportados por los pacientes. Un escenario más controversial, pero con marcados paralelismos, se ha planteado respecto de la dermatitis atópica.

Manifestaciones cutáneas del COVID-19

Si bien las manifestaciones cutáneas por el COVID-19 parecen ser frecuentes (aproximadamente el 20 % de los pacientes), los dermatólogos de China, en sus publicaciones iniciales, no hicieron una mención significativa sobre estas. La primera aproximación estadística y clasificatoria al respecto provino, entonces, del norte de Italia. Sin embargo, el hito histórico se gestó en España, a través de un trabajo multicéntrico cooperativo, en el cual lograron reunir 375 casos en unos pocos días, clasificando las lesiones dentro los siguientes patrones y frecuencias de presentación:

• Exantema maculopapuloso: 47 %
• Pseudoeritema pernio: 19 %
• Urticaria: 19 %
• Erupción vesiculosa: 9 %
• Livedo o necrosis: 6 %

Exantema maculopapuloso

El patrón de exantema maculopapuloso exhibe múltiples formas de presentación, agrupadas en estas categorías:

• Símil pitiriasis rosada (foto 3)
• Perifolicular
• Símil eritema multiforme (foto 4)
• Purpúrico
• Exantema morbiliforme
• Eritema palmar

Foto 3. Lesión símil pitiriasis rosada

Foto 4. Lesión símil eritema multiforme

Se presenta en pacientes de mediana edad (edad media: 55 años) y es el patrón más frecuente, con el 47 % de los casos, aunque también es el patrón más proteiforme. La aparición suele coincidir con los síntomas de infección por COVID-19. El prurito es frecuente (57 % de los casos). Respecto de la infección por el virus SARS-CoV2, estos pacientes tienen cuadros de severidad intermedia. Se trata de un patrón lesional poco específico.

Pseudoeritema pernio

Las lesiones de tipo pseudoeritema pernio se manifiestan en regiones acrales como eritema y edema, con presencia ocasional de vesículas y pústulas; a veces, se acompañan de lesiones purpúricas. Son similares a los sabañones, y, característicamente, los pacientes carecen de antecedentes de este tipo de lesiones. Aparecen en manos y pies, con patrón asimétrico. Son muy frecuentes; constituyen el 19 % de los casos. Los pacientes son jóvenes; muchos de ellos niños. Estas lesiones son de aparición tardía (59 % posterior a haber experimentado otros síntomas de infección por COVID-19) y se acompañan de dolor (32 %) y de prurito (30 %). Respecto del cuadro de COVID-19, estos pacientes tienen buena evolución y un pronóstico muy favorable. La biopsia de estas lesiones exhibe un patrón de inflamación perivascular superficial y media, predominantemente linfocitario y con algunos plasmocitos, sin una significativa actividad en la interfase. La microvasculatura presenta cambios reactivos muy marcados, con endotelios prominentes, pero sin necrosis de la pared, extravasación eritrocitaria ni presencia de trombos.

Urticaria

Se manifiesta como habones urticarianos a predominio del tronco, con posible extensión a los miembros, incluyendo manos y pies, con marcado dermografismo. Se presenta en pacientes de mediana edad (edad media: 48 años) y es muy frecuente (19 %). La aparición coincide, en general, con los síntomas de infección por el virus SARS-CoV2. El prurito es muy frecuente (92 %). Con respecto a la infección por el virus SARS-CoV2, estos pacientes tienen cuadros de severidad intermedia. Se trata de un patrón de presentación muy poco específico.

Erupción vesiculosa

La erupción vesiculosa consta de vesículas pequeñas y monomorfas a predominio del tronco, con posible extensión a los miembros. Aparece en pacientes de mediana edad (edad media: 45 años) y constituye el 9 % de los casos de la serie española. Se trata de un brote que tiende a manifestarse junto con los síntomas de la infección por el virus SARS-CoV2. El prurito es muy frecuente (68 %). Respecto de la infección por el virus SARS-CoV2, estos pacientes tienen cuadros de severidad intermedia. Este es el patrón lesional más específico para el COVID-19: en las biopsias, se observa una dermatitis de la interfase con mínimo componente linfocitario perivascular superficial y daño apoptótico de los queratinocitos, con imágenes balonizadas. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por su sigla en inglés) para SARS-CoV2 no demuestra virus en las vesículas.

Livedo o necrosis

Este patrón se manifiesta con lesiones livedoides y/o necróticas sugestivas de oclusión vascular, presentes en tronco y miembros. Aparece en pacientes de mayor edad (edad media: 63 años) y es el patrón menos frecuente (6 % de los casos), aunque esto puede deberse, en parte, a un subregistro de los cuadros cutáneos entre los pacientes hospitalizados en las unidades de cuidados intensivos. La sensación quemante en las lesiones es frecuente (33 %). Con respecto a la infección por el virus SARS-CoV2, estos pacientes tienen cuadros severos o críticos, con más hospitalizados y la letalidad más elevada de todos los grupos (10 % en la serie española). Se trata de un patrón poco específico. Las biopsias de estos pacientes muestran extenso daño de la microvasculatura con endotelitis, trombosis, necrosis fibrinoide y extravasación eritrocitaria, que se acompañan de densos infiltrados inflamatorios con presencia de linfocitos, neutrófilos y eosinófilos.

Etiopatogenia: el espectro lesional, desde endotelios reactivos hasta la endotelitis viral

Se ha descripto que el pronóstico de los pacientes infectados con SARS-CoV2 depende de su capacidad de producir tempranamente interferón de tipo I, que permite detener la replicación viral y, de ese modo, provocar cuadros asintomáticos u oligosintomáticos. Este mecanismo ocurre, con más frecuencia, entre los pacientes jóvenes. Esta secreción de interferón produce, además, cambios en los endotelios de la microvasculatura, que se presentan prominentes y reactivos. Como consecuencia de ello, algunos pacientes sufren lesiones de tipo pseudoeritema pernio en regiones acrales.

En el otro extremo del espectro, se encuentra el daño endotelial directo por el virus. El SARS-CoV2 ingresa a las células utilizando como receptor a la convertasa 2 de la angiotensina (ECA2), a la cual se une a través de su spike protein. La distribución tisular de la ECA2 es muy extensa e incluye una significativa expresión en las células endoteliales. La presencia del virus en el endotelio y la endotelitis viral se han demostrado claramente en varios órganos de los pacientes con COVID-19. Respecto de los pacientes con lesiones cutáneas de livedo o necrosis, se ha logrado demostrar la relación directa de la endotelitis viral con la coagulopatía y la activación local del complemento.

La tabla 1 reúne las características clínicas de los pacientes según los grupos de riesgo frente al COVID-19 y su capacidad de reaccionar a través de la producción de interferón de tipo I.

Tabla 1. Clasificación de los pacientes en grupos de riesgo frente al COVID-19 según su capacidad de reaccionar a través de la producción de interferón de tipo I, con sus características clínicas, que incluyen a las lesiones cutáneas.

Puntos clave

• La pandemia por COVID-19 presenta un escenario nuevo con múltiples expresiones dermatológicas, las cuales se agrupan en las siguientes categorías:
  • Manifestaciones cutáneas del COVID-19
  • Infecciones intercurrentes o posibles reactivaciones de infecciones latentes
  • Lesiones por cambios en el estilo de vida debidos a la pandemia
  • Reacciones adversas a fármacos
  • Agravamientos de dermatosis previas
• Su correcto reconocimiento permite adoptar conductas preventivas y/o terapéuticas adecuadas a cada situación.
• La multiplicidad de patrones de presentación ha logrado que en el ambiente de los dermatólogos se refieran a la infección por el virus SARS-CoV2 como «la nueva gran simuladora».

Bibliografía recomendada

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