Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) constituyen un vasto capítulo dentro de las patologías infecciosas que incluyen etiologías bacterianas, virales, parasitarias y micóticas.

El contagio se produce por contacto sexual y en algunas, como en el caso de la sífilis, también por vía vertical, lactancia o por vía no sexual debido al contacto con lesiones infectantes.

La mayoría de las ETS son curables. Algunas de ellas pueden prevenirse con la aplicación de vacunas profilácticas.

Desde el punto de vista epidemiológico, las ETS no excluyen raza, sexo, edad, tipo de sexualidad ni nivel sociocultural. Algunos grupos, como los adolescentes, son más susceptibles, ya que es común que mantengan relaciones sexuales sin protección, que tengan parejas sexuales de breve duración y que se les complique el acceso a centros de salud.

En la actualidad, la franja etaria de 15 a 24 años es la que mayor incidencia de ETS presenta. Estas patologías se previenen con el uso de preservativo (sexo genital, anal u oral).

Sífilis adquirida

Es una enfermedad infectocontagiosa producida por la espiroqueta Treponema pallidum, que tiene un período de incubación de 2 a 3 semanas, con un rango de entre 10 y 90 días.

Sífilis temprana

Transcurre dentro del primer año de adquirida la enfermedad y abarca los períodos primario, secundario y latente temprano. Pasado el tiempo de incubación, el chancro aparece en el sitio de inoculación (foto 1). Suele tratarse de una erosión única, característicamente infiltrada e indolora, de fondo limpio. La localización más común son los genitales, y les siguen la mucosa oral y la región anal, pero cualquier superficie cutánea o mucosa expuesta puede ser el lugar donde asiente el chancro primario. También puede pasar desapercibido.

Foto 1. Chancro sifilítico

En la actualidad, no es infrecuente que se presenten chancros múltiples.

Cerca del 30 % de los pacientes no tratados en esta etapa primaria presentarán síntomas de sífilis secundaria; otros permanecerán en forma asintomática (sífilis latente) y se diagnostican solo a través del laboratorio.

A la semana, aproximadamente, aparecen ganglios regionales indoloros y, por último, aun sin mediar tratamiento, el chancro primario desaparece en 4 o 6 semanas sin dejar cicatriz.

En esta etapa, la espiroquetemia suele ser muy importante y se expresa clínicamente por una variabilidad de síntomas y signos que difieren de un paciente a otro y dependerán de la relación inmunológica entre el treponema y el huésped portador. Es la denominada «sífilis secundaria».

La piel permite hacer el diagnóstico a partir de la detección de las sifílides, que son las lesiones habitadas características de este período. Se presentan en forma de brotes recurrentes, y pueden ser máculas, pápulas foliculares o urticariformes infiltradas, o placas similares a la psoriasis o el eccema. Esta variabilidad de presentaciones hizo que se denomine a esta enfermedad «la gran simuladora» (foto 2).

De localización extensa, es típica la afectación de las plantas y de las palmas (foto 3), así como la presencia de sifílides húmedas (foto 4) y muchas veces vegetantes, que se denominan «condilomas planos» y se encuentran a nivel de los genitales (foto 5) y de los sitios de roce. Los condilomas planos, así como los que asientan en la mucosa bucal (foto 6), son los responsables del alto grado de contagiosidad de este período. Las adenopatías suelen ser generalizadas. El exantema, denominado «roseola sifilítica», es monomorfo en su forma de presentación clínica (foto 7).

Foto 2. Sífilis secundaria. Lesiones psoriasiformes. «La gran simuladora»

Foto 3.  Sifílides palmares

Foto 4. Sifílides papuloerosivas

Foto 5. Condilomas planos perianales

Foto 6. Condiloma plano en la mucosa bucal

Foto 7. Roseola sifilítica

Como expresión de la invasión treponémica a los diferentes tejidos, suelen presentarse artritis, mialgias, hepatitis, cefalea y, en casos más graves, manifestaciones meníngeas de distinta magnitud. La nefritis sifilítica se debe a la formación de inmunocomplejos a nivel renal. Las pruebas no treponémicas cuantitativas, como la VDRL (Venereal Disease Research Laboratory), que se tornaron reactivas durante el período primario, adquieren en esta etapa sus máximos valores.

De no mediar tratamiento, estos brotes tienden a ir disminuyendo en cuanto a su frecuencia y a la magnitud de los diferentes síntomas y signos hasta su desaparición, al cabo de unos 10 o 12 meses desde que se adquirió la enfermedad. Luego evolucionan hacia la llamada «sífilis serológica», en la que la VDRL cuantitativa disminuye sus valores en forma progresiva, mientras que las pruebas treponémicas (PT), por ejemplo la FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption), se mantienen constantes.

Diagnóstico

Se establece por la sospecha clínica, la detección directa del treponema en las lesiones húmedas (campo oscuro) y por el laboratorio, a través de las PNT: VDRL o RPR (Rapid Plasma Reagin) cuantitativa, y de las PT: FTA-Abs y TPHA (Treponema pallidum Haemagglutination Assay) que detectan anticuerpos específicos dirigidos contra proteínas del T. pallidum.

En ausencia de clínica y con PNT positiva, se debe confirmar o descartar con PT: FTA-Abs o TPPA (Treponema pallidum Particle Agglutination Assay).

Dentro de las PT, se han incorporado recientemente inmunoanálisis quimioluminiscentes de micropartículas (CMIA, por su sigla en inglés) automatizados o semiautomatizados, que permiten un diagnóstico rápido y eficaz.

Con cada diagnóstico de sífilis, se debe solicitar serología para VIH, y en los pacientes VIH+, conviene realizar periódicamente VDRL cuantitativa.

Las curvas serológicas postratamiento deben hacerse siempre con el mismo tipo de prueba no treponémica (PNT) e incluso en el mismo laboratorio, ya que existen variaciones entre los resultados; por ejemplo, la RPR suele dar títulos más elevados que la VDRL y ser equivalentes en cuanto a su significado. Estas pruebas pueden tornarse no reactivas con el tratamiento, pero en algunos pacientes se mantienen positivas, en títulos bajos, toda la vida.

Un ascenso reiterado de VDRL cuantitativa, incluso en ausencia de clínica, se interpreta como reinfección.

Las PT se utilizan solo ante duda diagnóstica, para confirmar o descartar la enfermedad, ya que permanecen reactivas de por vida, razón por la cual no permiten diferenciar entre infecciones antiguas y nuevas.

Tratamiento

Sífilis primaria, secundaria y latente temprana

El tratamiento consiste en la administración de penicilina G benzatínica 2.400.000 U, IM 1 dosis. Se debe avisar siempre al paciente sobre la posibilidad de un fenómeno de Jarisch-Herxheimer dentro de las 12 horas de aplicada la primera dosis (para evitar falsos diagnósticos de alergia al antibiótico).

En el caso de pacientes alérgicos, las alternativas terapéuticas son la administración oral de doxiciclina en dosis de 100 mg cada 12 horas por 14 días o de tetraciclina en dosis de 500 mg cada 6 horas por 14 días.

Sífilis latente tardía o indeterminada (tiempo de adquisición >1 año o desconocido)

El tratamiento consiste en la administración de penicilina G benzatínica 2.400.000 UI IM semanal, por tres dosis.

Neurosífilis

La afectación del sistema nervioso central (SNC) puede ocurrir en cualquier etapa de la sífilis. Además, las alteraciones del líquido cefalorraquídeo (LCR) son frecuentes, incluso en ausencia de sintomatología neurológica. Estadísticamente, ocurre en el 10 al 40 % de los pacientes no tratados, en su mayoría de forma asintomática, diagnosticada solo por la serología en el LCR, y se exterioriza clínicamente en apenas el 1 a 2 % como meningitis aséptica.

Tratamiento

Para el tratamiento de la neurosífilis y sífilis oftálmica, se deberá internar el paciente y administrarle de forma parenteral penicilina G sódica 3-4 millones UI intravenosa cada 4 horas o 18-24 millones en infusión continua, ambas durante 10 a 14 días

Sífilis congénita

Esta enfermedad es transmitida de la madre al hijo en cualquier etapa de la gestación. Cuanto más reciente es la enfermedad en la embarazada, mayores son los riesgos de la transmisión: del 70 al 100 % en las embarazadas con sífilis primaria o secundaria, del 40 % en la sífilis latente temprana y del 10 % en los casos de sífilis latente tardía.

Se calcula que el 40 % de las gestaciones en las mujeres con sífilis terminan en muerte fetal, mientras que otro porcentaje de niños nace enfermo o desarrolla la enfermedad más tarde, antes de los 2 años de vida (sífilis congénita temprana). Esta forma congénita se corresponde con la etapa del secundarismo de la forma adquirida, es decir, por diseminación treponémica. No existe un antecedente de chancro porque el contagio es transplacentario. En consecuencia, los síntomas pueden estar presentes al nacimiento o aparecer alrededor de las 6 u 8 semanas de vida; cuanto más precozmente se presente la enfermedad, más grave es el pronóstico. En la sífilis congénita, podrán encontrarse distintas variaciones de sifílides, mientras que algunos elementos son propios de las formas congénitas: el pénfigo sifilítico palmoplantar, las onixis y las perionixis, y las lesiones papulosas húmedas muy infiltradas con tendencia a confluir alrededor de los orificios (boca, nariz, ano y vulva), que producen fisuras radiadas muy profundas y dolorosas.

A nivel mucoso, se destaca la presencia de una rinitis secretante muy precoz, al igual que la laringitis, que provoca un característico tipo de llanto disfónico (signo de Genaro Sisto); las sifílides orales se asemejan a las del adulto.

La afectación ósea es muy típica y frecuente, aunque no siempre tiene una evidencia clínica. La radiología es el método de detección: las osteocondritis y las periostitis de los huesos largos son condiciones muy dolorosas que obligan al niño a adoptar una posición antálgica del miembro afectado, conocida como «pseudoparálisis de Parrot».

Las manifestaciones sistémicas también expresan la invasión de los diferentes órganos y adquieren una gravedad extrema en los neonatos.

Por convención, se habla de sífilis congénita tardía cuando se extiende más allá de los 2 años de vida y se detecta solo por laboratorio en años posteriores (PT y PNT). No es una etapa infecciosa de la enfermedad, sino que está representada por los estigmas cicatrizales de las lesiones no diagnosticadas de la forma temprana en el SNC, los ojos, los huesos, los dientes y la piel: coriorretinitis, vascularización de la córnea, protuberancias frontales, nariz en silla de montar, tibia en hoja de sable, molares moriformes, dientes de Hutchinson, regadías periorificiales. Esta forma es muy rara en la actualidad.

En toda mujer embarazada, deben solicitarse PNT en el primer trimestre del embarazo y en el tercero, así como en el parto si el último control se realizó un mes antes. En caso de presentarse la enfermedad, la paciente debe ser tratada de acuerdo con el período que esté cursando.

Definición de caso de sífilis congénita según las normas actuales

Los casos de sífilis congénita se determinan a partir de los siguientes parámetros:

• Todo recién nacido o mortinato cuya madre tuvo sífilis no tratada o tratada en forma inadecuada, más allá de la presencia de signos, síntomas o resultados de laboratorio.
• Todo niño que presente prueba no treponémica positiva y alguna de las siguientes condiciones:

• • Evidencia de signos y síntomas sugestivos de sífilis congénita
  • Evidencia de sífilis congénita en el examen radiológico
  • Evidencia de seroconversión serológica
  • Anticuerpos positivos de tipo IgM anti-T. pallidum
• Todo niño con aislamiento de material positivo obtenido de cordón umbilical, lesiones, necropsia, etc., en campo oscuro u otra prueba específica.
• Todo niño con prueba serológica positiva después del sexto mes de edad, excepto aquellos a quienes se les está realizando un seguimiento terapéutico de sífilis adquirida.

Estudios para el diagnóstico de sífilis congénita

• Serología materna (PNT y PT)
• PNT al neonato
• Examen clínico, radiografía de huesos largos, hemograma y recuento de plaquetas, hepatograma, orina completa, radiografía de tórax
• Valoración visual y auditiva
• Punción lumbar (citoquímico y serología) en las siguientes instancias:

• • Sífilis congénita con clínica, títulos no treponémicos 4 veces mayores que los de la madre
  • Sífilis congénita con diagnóstico posterior al período neonatal
  • Cuando la madre haya recibido tratamiento previo no penicilínico

Tratamiento de la sífilis congénita temprana

Se administra según la edad del paciente:

• Edad menor de 7 días: penicilina G cristalina 100.000 U/kg/día EV, en 2 dosis, por 10 días
• Edad entre 7 y 28 días: penicilina G cristalina 150.000 U/kg/día EV, en 3 dosis, por 10 días
• Edad mayor de 28 días: penicilina G cristalina 200.000-300 000 U/kg/día EV, en 4 dosis, por 10 días

Tratamiento de la sífilis congénita de diagnóstico tardío

En los niños, se recomienda penicilina G acuosa 200.000-300.000 U/kg/día (50.000 U/kg cada 4 o 6 horas) por 10 a 14 días (dosis máxima de 24.000.000 U).

La sífilis adquirida en la infancia es sugestiva de abuso sexual, pero también se registran casos de transmisión no sexual.

Se debe proteger siempre al menor, internarlo en servicio de Pediatría, realizar extensa evaluación interdisciplinaria con pesquisa social y familiar, y solicitar VDRL cuantitativa a familiares y contactos.

Linfogranuloma venéreo

El linfogranuloma venéreo (LGV) es una ETS poco común, causada por los serotipos L1, L2 y L3 de Chlamydia trachomatis (CT), una bacteria intracelular obligada, que posee 15 serotipos diferentes.

Los L1, L2 y L3 tienen la capacidad de penetrar en la piel y las mucosas, con posterior diseminación a los ganglios linfáticos, lo que determina el compromiso sistémico de la enfermedad.

Esta infección se encuentra con más frecuencia en regiones geográficas tropicales y subtropicales.

Los restantes serotipos de CT (A, B, Ba, C-K) permanecen confinados en las mucosas produciendo cuadros de uretritis o cervicitis.

La bacteria se transmite por contacto sexual con personas asintomáticas que tienen uretritis, cervicitis y/o proctitis, y la inoculación puede ser genital, rectal o faríngea. El período de incubación varía entre 1 y 4 semanas, con un promedio de 12 días.

La presentación clínica habitual del LGV consta de tres estadios. El primario está representado por una pápula pequeña, poco dolorosa, a veces de morfología herpetiforme, en el sitio de inoculación. Se ulcera rápidamente y resuelve de manera espontánea en el lapso de una semana, por lo que suele pasar desapercibida para el paciente, dado el carácter asintomático y autolimitado del chancro (chancro fugaz). Con respecto al síndrome inguinal, la linfadenopatía suele ser unilateral, dolorosa, no móvil; en su evolución, puede fistulizar a través de una boca (bubón inguinal). El compromiso de los ganglios inguinales y femorales, separados por el ligamento inguinal, conforma el «signo de la ranura» o «signo del surco», patognomónico del LGV.

El período secundario, que comienza después de 4 a 6 semanas de la lesión primaria, puede acompañarse de síntomas constitucionales, como fiebre, malestar general, mialgias y artralgias. La diseminación sistémica de la bacteria es poco frecuente y puede provocar meningitis aséptica, conjuntivitis, perihepatitis y artritis séptica. Se han descripto también manifestaciones cutáneas a distancia, como eritema nudoso, eritema multiforme, erupción escarlatiniforme y fotosensibilidad, pero estos hallazgos son muy raros. Por último, en el período terciario, el compromiso linfático crónico genera abscesos, fístulas, edema, estenosis rectal y elefantiasis genital.

Si la puerta de entrada fue genital, el LGV estará representado por una linfadenopatía regional supurativa (síndrome inguinal), que es la forma de presentación del LGV clásico y el principal síntoma que motiva la consulta.

Si la inoculación fue anal, no existe el cuadro inguinal, y el período primario se presentará con síntomas de proctitis, como tenesmo, proctorragia y constipación, de aparición más reciente y llamado «LGV anorrectal».

Se debe establecer el diagnóstico diferencial con otras proctitis de etiología infecciosa (gonocócica, por herpes virus, sífilis), con la enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn) o con el carcinoma rectal

El LGV clásico se observa en hombres heterosexuales, mientras que el LGV anorrectal (los primeros casos fueron descriptos en 2003 y en países de Europa donde la enfermedad no era frecuente por sus características climáticas) es hoy la forma más común de observar y afecta casi exclusivamente a hombres que tienen sexo con hombres (HSH) tras sexo anal receptivo. En esta forma clínica, no existe el compromiso ganglionar inguinal.

Desde el punto de vista epidemiológico, más del 60 % de los pacientes son VIH positivos, con una edad promedio de 40 a 44 años, en su mayoría de raza blanca, y es frecuente el antecedente reciente de otra ETS y el haber tenido múltiples parejas ocasionales en los últimos meses. También se ha descripto en mujeres que practican sexo anal.

El serotipo de Chlamydia trachomatis (CT) implicado en esta forma de LGV es el L2b en casi la totalidad de las muestras.

En la actualidad, este LGV se ha constituido en un brote epidémico en distintas latitudes, incluido nuestro país, donde es de declaración obligatoria (como ocurre con la sífilis) cuando se diagnostica.

Diagnóstico de laboratorio del LGV

Se debe realizar toma del material por hisopado de la úlcera o anal y se somete a inmunofluorescencia directa o cultivo para CT. Si se dispone de un test de amplificación de ácidos nucleicos (AAN), se podrá identificar el biovar.

Tratamiento

Consiste en la administración de doxiciclina en dosis de 100 mg por vía oral, 2 veces al día durante 21 días.

El tratamiento alternativo es eritromicina en dosis de 500 mg por vía oral, 4 veces al día durante 21 días.

Chancroide (chancro blando)

Enfermedad ulcerativa aguda, localizada y autoinoculable, producida por el Haemophylus ducreyi, bacilo Gram (-), que se dispone formando cortas cadenas «en cardumen de peces», muy difícil de cultivar, lo que dificulta su diagnóstico.

Epidemiológicamente, es más común en ciertas regiones geográficas (África, Asia y el Caribe). En los últimos años, ha disminuido su prevalencia.

También es más común en el sexo masculino, y las mujeres pueden ser portadoras asintomáticas.

La bacteria penetra a través de microabrasiones en la piel y la mucosa de la zona anogenital.

Tiene un período de incubación de 4 a 7 días.

Suelen presentarse múltiples lesiones que en pocos días evolucionan de pequeñas pápulas indoloras a úlceras no infiltradas, muy dolorosas, circundadas por un halo blanquecino, que sangran fácilmente. Si se las deja a su evolución, pueden persistir varios meses hasta su desaparición.

Se acompañan, en un tercio de los casos, de adenopatías inguinales flegmásicas que tienen tendencia a la fistulización por una única boca de la cual mana material seropurulento achocolatado.

En el hombre, los sitios más comunes son el glande, el surco balanoprepucial y el frenillo. En la mujer, el periné, los labios, el introito, el vestíbulo, las paredes vaginales, el cuello uterino y la región perianal.

Diagnóstico

El diagnóstico es muy difícil. Métodos como la detección de ácidos nucleicos o PCR no están fácilmente disponibles, por lo que suele realizarse por sumatoria de hallazgos y descarte de otras ETS ulcerativas. Se debe solicitar siempre serología para VIH.

Tratamiento

Se administra 1 g de azitromicina por vía oral en una única dosis o 250 mg de ceftriaxona intramuscular como única dosis.

Granuloma inguinal (donovanosis)

Se trata de una enfermedad muy poco frecuente, reportada y considerada endémica en determinadas regiones geográficas, como la India, Papúa Nueva Guinea, centro de Australia, el Caribe y el sudeste de África.

Es más frecuente en hombres que en mujeres; sobre todo, en los no circuncidados y con hábitos poco higiénicos.

Predominantemente, es de transmisión sexual, pero no en todos los casos: se menciona la autoinoculación de un germen fecal.

Es causada por la bacteria Gram (-) intracelular Klebsiella granulomatis (Calymmatobacterium granulomatis).

El período de incubación es de 6 semanas a 12 meses (promedio: 50 días).

Clínicamente, se expresa mediante pápulas o nódulos que rápidamente se ulceran, son poco o nada dolorosos, crónicos, sin tendencia a la cicatrización y destructivos.

En el hombre, las lesiones se localizan con más frecuencia en el prepucio, el glande y el surco balanoprepucial, y en la mujer, en la horquilla vulvar, los labios menores, el ano y el cérvix. Con los años, llegan a ocupar extensas regiones, como pliegues inguinocrurales o región anogenital.

En la cronicidad de esta enfermedad, se describen formas clínicas diferentes: nodular, ulcerovegetante, hipertrófica y cicatrizal.

Las complicaciones incluyen pseudoelefantiasis, y en la mujer embarazada, diseminación a hígado y huesos a partir del cérvix. La diseminación subcutánea hacia las ingles puede originar pseudobubones (que no fistulizan) y mutilaciones genitales, hemorragias, cicatrices fibrosas y epitelioma espinocelular.

Diagnóstico

No existen cultivos. El diagnóstico se hace a partir de la detección de los cuerpos de Donovan en los cortes histológicos (Giemsa).

Tratamiento

El  tratamiento consiste en esquemas prolongados de diferentes antimicrobianos, con lenta reepitelización de las lesiones e incluso recidivas posteriores hasta 6 a 7 meses después de la aparente cura.

La primera opción es azitromicina en dosis de 1 g por semana, vía oral, como mínimo durante 3 semanas o hasta la cicatrización completa.

Hay otros tratamientos que incluyen doxiciclina, ciprofloxacina, eritromicina o trimetoprima-sulfametoxasol, al menos durante 3 semanas o hasta la cicatrización completa de las lesiones.

Secreciones genitales

Diferentes gérmenes son capaces de producir secreción genital en ambos sexos: se habla de «uretritis» en el sexo masculino, y de «cervicitis o vulvovaginitis» en el femenino.

Uretritis

Uretritis por Neisseria gonorrhoeae

La gonorrea es la causa más frecuente de uretritis entre los 15 y los 19 años. Es causada por Neisseria gonorrhoeae, un diplococo gramnegativo que penetra en los epitelios transicionales, invade el corion mucoso y se ubica en forma intracitoplasmática en el interior de los polimorfonucleares. Esto produce una inflamación aguda temprana con una importante reacción exudativa; en ocasiones, puede acompañarse de balanitis.

Presenta un tiempo de incubación corto, de 2 a 8 días, y en el hombre es sintomática hasta en el 90 % de los casos. Se manifiesta como una uretritis aguda con abundante secreción purulenta.

Las complicaciones son más frecuentes cuando la puerta de entrada al gonococo es la mucosa faríngea o anal, ya que en estos casos, el cuadro puede ser asintomático, lo que favorece las complicaciones por continuidad o por diseminación hemática a distancia.

La localización faríngea sirve como reservorio de la gonorrea en la comunidad y promueve la resistencia antimicrobiana.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en la tinción directa con Gram del exudado obtenido de la uretra, que permite visualizar los diplococos intraleucocitarios. El método de Thayer Martin es el método de cultivo más utilizado en la actualidad.

No es infrecuente que se encuentre asociada Trichomonas vaginalis. Por eso, se recomienda su búsqueda simultánea. En el caso de sospecha de infección a nivel faríngeo, se sugiere tomar dos muestras independientes, hisopando la cara posterior de la faringe, por un lado, y las criptas amigdalinas, por el otro. En el caso de ubicación rectal, se recomienda un escobillado de las criptas. En el caso de un compromiso oftálmico, se toma el material de los sacos conjuntivales.

Uretritis por Chlamydia trachomatis

Al igual que en el caso por gonorrea, la presencia de una uretritis por Chlamydia trachomatis en la infancia obliga a sospechar de un abuso sexual, aunque la infección adquirida en el momento del parto puede persistir hasta más de un año en la faringe, el tracto urogenital o el recto.

En la adolescencia, es una uretritis que se presenta con cierta frecuencia, con una incubación de entre 7 y 14 días aunque, a veces, puede ser un poco más larga. Muestra escasa secreción y predominan los síntomas de disuria.

Cerca del 30 % de los casos tienen el antecedente de uretritis gonocócica. La complicación más común sería la epididimitis unilateral. Al igual que ocurre con otras bacterias, también puede desencadenar artritis reactiva en un huésped genéticamente susceptible (HLA B27).

Diagnóstico

El diagnóstico de certeza puede realizarse por diferentes métodos: prueba de ligasa o reacción en cadena de la polimerasa (que tiene una especificidad superior al 99 %), o inmunofluorescencia directa (que tiene una especificidad de entre el 95 y 99%).

Cervicitis

En la mujer hormonalmente madura, tanto en la infección gonocócica como por Chlamydia, el endocérvix es la estructura genital más afectada.

Cervicitis por Neisseria gonorrhoeae

La infección por Neisseria gonorrhoeae es más frecuente entre los 15 y los 19 años. En el sexo femenino, la enfermedad inicial es asintomática en más del 50 % de los casos. No se ve afectada la vulva, mientras que la infección sí puede desarrollarse en una glándula de Bartholin y se expresa por la tumefacción del labio mayor correspondiente. De existir la afectación del ano y del recto, puede no haber síntomas o manifestarse una secreción purulenta evidente.

Las complicaciones son más comunes en el sexo femenino y más aún en las adolescentes, y se producen por continuidad o por vía sanguínea.

Cuanto más joven es la mujer y cuanto más cerca esté del período menstrual, mayores son las posibilidades del ascenso del gonococo desde el endocérvix, y se incluyen en la infección los órganos retroperitoneales, como las trompas. El gonococo es uno de los desencadenantes de la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), cuadro de elevada morbimortalidad que puede conducir a la esterilidad.

La diseminación por vía sanguínea —la infección gonocócica diseminada (IGD)— es la complicación más grave. Puede manifestarse hasta en un 3 % de los casos de los adolescentes, con una relación mujer-hombre de 4 a 1. La IGD puede presentarse como una bacteriemia (en un 60 % de los casos) o como una artritis séptica localizada (en el 40 % restante). Suele ser una poliartralgia asimétrica, a veces migratoria. Cualquier articulación puede verse afectada, aunque la rodilla es la más común. El compromiso cutáneo es un exantema polimorfo asintomático, que está constituido por máculas, pápulas, vesículas, pústulas y, en ocasiones, lesiones purpúricas. Pueden aparecer también elementos necróticos. Se observa un compromiso del tronco, los miembros, las palmas y las plantas. Los elementos purpúricos son frecuentes en estos sitios.

Una complicación cuatro veces más frecuente en el sexo femenino, y más aún en la infancia y en la adolescencia, es la presentación completa de la tríada de dermatitis, tenosinovitis y poliartritis migratoria en un adolescente sexualmente activo, que acompaña a una gonococia (puede ser sintomática) con una puerta de entrada genitourinaria, anal o faríngea. La condición asintomática de la infección mucosa en la mujer posibilitaría que la demora en el diagnóstico fuera la principal causa de la diseminación.

Otra complicación es el contagio de los ojos. La gravedad es variable: desde una conjuntivitis hasta una úlcera de córnea. En el adulto, suele ser por autoinoculación, mientras que en el neonato la adquisición es a partir de focos genitales en la madre.

Cervicitis por Chlamydia trachomatis

Presenta riesgo de esterilidad importante si no se la trata. La salpingitis aguda es la complicación más común. Un tercio de las EPI se originan a partir de una infección previa por Chlamydias trachomatis.

Vulvovaginitis

La vulvovaginitis (VV) es la inflamación aguda del epitelio de la vulva y también de la vagina. Las VV pueden ser inespecíficas o infecciosas. Las inespecíficas son aquellas en las que los gérmenes que se aíslan forman parte de la flora endógena normal de cada etapa. Las específicas, en cambio, son netamente infecciosas y no se corresponden con la flora endógena normal.

Las VV específicas podrán relacionarse con gérmenes presentes en la periferia vaginal, de origen cutáneo o intestinal, como Streptococcus spp., Shigella spp., Candida, Staphylococcus spp.

Las ETS causantes de secreción genital en el sexo femenino, como la gonorrea, la clamidia y la tricomoniasis, deben tenerse en cuenta en todos los casos donde se descarten los gérmenes anteriores.

En la mujer hormonalmente adulta, la gonorrea no afecta la vagina, mientras que sí lo hace en la niña prepúber debido a su epitelio inmaduro, y, en estos casos, se observa una secreción purulenta que puede acompañarse de pústulas y vulvitis. La uretra puede verse comprometida por contigüidad.

Tratamiento de la gonococia

Uretritis, cervicitis y rectitis no complicadas: ceftriaxona en una única dosis de 250 mg por vía intramuscular (IM) o cefixima en una sola dosis de 400 mg por vía oral.

Faringitis y conjuntivitis gonocócicas no complicadas: ceftriaxona en una sola dosis de 500 mg por vía IM. En los niños con cualquiera de las localizaciones anteriores y con un peso menor de 45 kg, una sola dosis de 125 mg de ceftriaxona por vía IM; con un peso mayor de 45 kg, igual tratamiento que en el adulto.

Infección gonocócica diseminada: una dosis de ceftriaxona de 1 g por vía IM cada 24 horas, durante 48 horas. Debe completarse con cefixima en una dosis de 400 mg, 2 veces por día, durante una semana.

Enfermedad inflamatoria pélvica: de acuerdo con la gravedad, se evaluará la vía parenteral u oral de los diferentes antibióticos.

Cuando, en cualquiera de las localizaciones no complicadas, se sospeche o se confirme la asociación con clamidia, deben vincularse al esquema elegido 500 mg de azitromicina, en una sola dosis, o 200 mg diarios de doxiciclina, durante 7 días.

En los niños, para la clamidia, se utiliza eritromicina base o etilsuccinato en diferentes esquemas:

• Menor de 8 años con un peso menor de 45 kg: 50 mg/kg/día, en 4 tomas, durante 14 días.
• Menor de 8 años con un peso mayor de 45 kg: azitromicina, en una sola dosis de 1 g.
• A partir de los 8 años: azitromicina, en una sola dosis de 1 g, o doxiciclina, en una dosis de 100 mg, 2 veces por día, durante 7 días.

Puntos clave

• La mayoría de las ETS son prevenibles con la aplicación de vacunas profilácticas, medidas sanitarias y educación de la población.
• Para muchas de ellas existen tratamientos efectivos, pero ninguno es mejor que la prevención.
• La sífilis es conocida también como «la gran simuladora», ya que puede presentarse imitando clínicamente diversas dermatosis. Para diagnosticar sífilis, es necesario «pensar» en sífilis.

Bibliografía recomendada

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Diagnóstico y tratamiento de sífilis. Recomendaciones para equipos de salud. http://www.msal.gob.ar/sida/index.php/equipos
-de-salud/guias-y-recomendaciones.