Escabiosis
La escabiosis, también denominada «sarna», es una infestación frecuente de la piel producida por el parásito Sarcoptes scabiei, variedad hominis. Existen dos formas clínicas: la sarna clásica y la sarna costrosa o noruega. Afecta a individuos de cualquier edad, raza, sexo y estado socioeconómico. Existe mayor riesgo de contagio en condiciones de hacinamiento. La sarna costrosa o noruega afecta a individuos con compromiso en la inmunidad celular: síndrome de inmunodeficiencia adquirida, infección por HTLV-1, lepra, linfomas, ancianos, síndrome de Down y uso prolongado de corticoides tópicos, entre otros.
Ciclo de vida y forma de contagio
Luego de la copulación, el macho muere y la hembra fecundada se introduce bajo la capa córnea de la epidermis. Cava un túnel subcórneo paralelo a la superficie cutánea, dejando fómites y dos o tres huevos por día durante 4 a 6 semanas, al cabo de las cuales muere dentro del túnel. La eclosión de los huevos se produce a los 3 o 4 días, y las larvas, luego de tres mudas que realizan durante 2 semanas, migran a la superficie y se transforman en parásitos adultos.
Los parásitos pueden sobrevivir fuera del huésped de 24 a 36 horas. La sobrevida es aún más larga en lugares con temperaturas bajas y con alto porcentaje de humedad.
La escabiosis se contagia por contacto directo y estrecho de piel a piel, como puede ocurrir en familiares convivientes o contactos sexuales. El contagio a través de los fómites por vestimenta, ropa de cama u objetos contaminados también es frecuente.
La verdadera infestación por escabiosis no se transmite de animales a humanos. El parásito responsable de la sarna animal no puede reproducirse en el humano y las reacciones que produce en la piel suelen ser autolimitadas cuando cede el contacto con el animal.
Formas clínicas
Sarna clásica
El prurito intenso, que se exacerba durante la noche, es el primer síntoma en aparecer, luego de un período de incubación de 3 a 6 semanas, y es secundario a una reacción de hipersensibilidad retardada frente al parásito, los fómites y los huevos del parásito. Frente a reinfestaciones, el prurito aparece en las primeras 72 horas debido a la sensibilización previa.
La erupción cutánea es polimorfa y se caracteriza por lesiones específicas e inespecíficas.
Las lesiones específicas se deben a la acción directa del parásito y son difíciles de localizar porque se destruyen con el rascado:
- Túnel, surcos o galerías: lesión lineal, delgada, de 5 a 15 mm de longitud, de color gris amarronado, a veces sobreelevada
- Vesícula perlada (eminencia acariana de Bazin): vesícula brillante, nacarada, ubicada en el extremo distal del túnel donde se muere el parásito
Las lesiones inespecíficas se producen por hiperergia o por el rascado:
- Lesiones traumáticas: excoriaciones, costras y eccema
- Lesiones por sobreinfección bacteriana: impétigo, forúnculos, celulitis
- Lesiones hiperérgicas: vesículas, ronchas y pápulas o «nódulos escabióticos»
La localización de las lesiones es característica. Son más abundantes en los pliegues cutáneos y comprometen el área lateral de los dedos de las manos y pies, las muñecas, los codos, las axilas, los surcos submamarios, la cintura —en especial la región periumbilical—, la zona genital, el pliegue interglúteo y los glúteos, los huecos poplíteos y los tobillos.
En los lactantes y niños pequeños, predomina la distribución cefálica, las manos y pies, incluyendo palmas y plantas, el tronco y las axilas (fotos 1 y 2). La distribución cefálica fuera de este grupo etario es rara.
Foto 1. Escabiosis. Afectación palmar en un lactante
Foto 2. Escabiosis. Afectación de pliegues palmares
Sarna costrosa
La piel adquiere un aspecto paquidérmico o de corteza de árbol con profundas grietas, gruesas escamas, costras, vesículas y excoriaciones (foto 3). Puede afectar cualquier área del tegumento; en particular, cuero cabelludo, orejas, codos, rodillas, dorso, manos y pies. Las lesiones son malolientes. Las uñas están engrosadas y distróficas (foto 4 ). El prurito puede ser leve o estar ausente.
Foto 3. Sarna costrosa. Aspecto de corteza de árbol
Foto 4. Sarna costrosa. Compromiso de las uñas (engrosamiento)
Sarna nodular
La sarna nodular se caracteriza por lesiones papulonodulares, firmes, persistentes, eritematoamarronadas, muy pruriginosas, de entre 5 y 6 mm de diámetro (foto 5). Suelen localizarse en pliegues, genitales, nalgas y axilas. Son lesiones residuales secundarias a la respuesta hiperérgica frente al parásito, si bien pueden encontrarse junto con las lesiones activas de sarna.
Foto 5. Sarna nodular en axila
Complicaciones
Las complicaciones son la sobreinfección bacteriana y la eccematización de las lesiones.
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico en la mayoría de los pacientes. Es característica la siguiente tríada:
- Dermatosis polimorfa con distribución característica
- Prurito con exacerbación nocturna
- Antecedente epidemiológico de algún familiar o contacto cercano con síntomas similares
Los túneles no suelen evidenciarse, pero cuando lo hacen, soportan fuertemente el diagnóstico.
La presencia de placas fisuradas con costras gruesas, en pacientes inmunosuprimidos o añosos, debe hacer sospechar de sarna noruega.
El diagnóstico de certeza se realiza con el examen microscópico del material obtenido por escarificación, para detectar el cuerpo del parásito, sus huevos o fómites.
La dermatoscopía y la microscopía confocal pueden ser útiles para la visualización directa in vivo del parásito y los huevos.
No suelen indicarse pruebas de laboratorio. Puede observarse eosinofilia.
La biopsia de piel no suele ser necesaria y se reserva para casos difíciles en los cuales deben excluirse otros diagnósticos. Los hallazgos histológicos incluyen espongiosis epidérmica y un infiltrado mixto en la dermis con eosinofilia, linfocitos e histiocitos. En la sarna noruega, el estrato córneo está francamente engrosado. Es más fácil visualizar al parásito, los huevos y fómites en la sarna noruega debido al gran número de parásitos. Pueden estar presentes estructuras rosadas en forma de «coleta» adheridas al estrato córneo, que son fragmentos del exoesqueleto del parásito adulto.
Diagnósticos diferenciales
| Sarna clásica | Sarna costrosa |
| Dermatitis atópica
Acropustulosis infantil (en niños pequeños) Histiocitosis de células de Langerhans (en niños pequeños) |
Psoriasis
Enfermedad de Darier Queratodermia palmoplantar |
Tratamiento
Erradicación de los parásitos del individuo afectado
Sarna clásica
La disponibilidad de los productos varía alrededor del mundo. Los tratamientos de primera línea más usados son la permetrina al 5 % tópica y la ivermectina oral. Otros agentes que también se utilizan son el benzoato de bencilo, el azufre tópico y la ivermectina tópica, entre otros.
- Permetrina al 5 %: es un piretroide sintético con un porcentaje de curación que supera el 90 %. Se debe colocar en la piel desde el cuello hasta las plantas de los pies, con especial atención en las áreas habitualmente afectadas y debajo de las uñas. En los niños pequeños, si hay lesiones en cuero cabelludo y cara, también puede aplicarse en esos sitios, respetando los párpados, la boca y la nariz. Se remueve con agua luego de las 8 o 14 horas (en lactantes, 4 a 6 horas). Debido al ciclo biológico del parásito, se utiliza un esquema de tres aplicaciones con intervalos de 4 o 5 días (0, 5, 10 o 0, 4, 8). Suele tolerarse bien, pero puede causar dermatitis de contacto.
- Ivermectina oral: es un antiparasitario alternativo a la permetrina tópica y se considera cuando no es posible el tratamiento local. Tiene la ventaja de su fácil administración y bajo costo. No se recomienda en embarazadas y niños menores de 5 años o que pesen menos de 15 kilos. La dosis es de 200 mcg/kg y, para su mayor efectividad, se requiere una nueva dosis a los 15 días debido a que no actúa sobre los estadios más jóvenes del parásito. Se indica en ayunas, 2 horas alejado de las comidas, para no alterar su absorción.
- Ivermectina al 0,5 % tópica: la forma de aplicación tópica es igual que para la permetrina.
- Azufre precipitado al 6 a 10 % en vaselina: de bajo costo, es el tratamiento de elección en neonatos, niños hasta los 2 meses de vida o embarazadas. Puede manchar la ropa y tiene olor desagradable.
Sarna costrosa
El tratamiento de primera línea es la combinación de permetrina tópica e ivermectina vía oral. El uso de fármacos queratolíticos tópicos, como ácido salicílico y urea, puede ayudar a disminuir la hiperqueratosis asociada.
Manejo de los síntomas asociados y de las complicaciones
- Prurito: antihistamínicos, corticoides tópicos
- Infección bacteriana secundaria: antibiótico tópico o sistémico
- Eccemas (por rascado o por escabicida tópico): antihistamínicos, humectación y corticoide tópico o sistémico
- Nódulos: suelen persistir luego de la erradicación del parásito. Se utiliza corticoide tópico de alta potencia 1 o 2 veces por día, por 2 o 3 semanas, o corticoide intralesional, como acetónido de triamcinolona. Los inhibidores de la calcineurina tópicos, como el tacrolimus al 0,03 o 0,1 %, también pueden ser útiles.
Manejo de los contactos y ambiente
Es necesario que todos los miembros de la familia y otras personas con un contacto estrecho en las últimas 6 semanas se traten simultáneamente, incluso si no han desarrollado prurito ni ningún signo clínico.
En el momento de cada tratamiento, se sugiere lavar la ropa, incluyendo la de cama y las toallas, con agua caliente y planchar, o aislar la ropa en bolsas de polietileno por 3 días. En la sarna costrosa, también se recomienda una limpieza adecuada de la habitación. No está indicada la aplicación de pesticidas.
El día posterior al inicio del tratamiento, se pueden retomar las actividades habituales, como la escuela o el trabajo.
Puntos clave
- La escabiosis es una infestación frecuente de la piel producida por Sarcoptes scabiei.
- Se transmite por contacto directo de piel y a través de fómites.
- Sus formas clínicas son la sarna clásica y la sarna costrosa.
- Su tríada diagnóstica está compuesta de dermatosis polimorfa con distribución característica, prurito con exacerbación nocturna y antecedente epidemiológico.
- Los tratamientos de primera línea son la permetrina al 5 % en crema y la ivermectina oral.
- Es fundamental realizar tratamiento también en los contactos.
Larva migrans cutánea
La larva migrans cutánea es una dermatosis producida por dos especies de uncinarias, el Anquilostoma brasiliensi (del perro y del gato) y el Anquilostoma caninum (del perro).
En el hombre, solo compromete la piel que tiene contacto con tierra contaminada con heces de gatos y perros infectados. Por esto, los niños que juegan en areneros, las personas que van a la playa y los jardineros son los más expuestos. Una vez que las larvas penetran en el hombre, al no poder completar su ciclo, quedan migrando errantes en la epidermis hasta que mueren.
Presentación clínica
Las zonas más afectadas suelen ser los pies, las manos y las nalgas. En el sitio de invasión, puede desarrollarse una pequeña mácula o pápula pruriginosa. Habitualmente, 2 o 3 días después, comienzan a migrar labrando un túnel, a una velocidad de 1 a 2 cm/día, que nunca va más allá de la membrana basal. En la piel se producen delgadas líneas tortuosas de color rojo pruriginosas, interrumpidas por pápulas o vesículas, que señalan el sitio de reposo de las larvas (fotos 6 y 7). A medida que avanza, las zonas antiguas palidecen, se secan y se cubren de costras. La enfermedad es autolimitada porque el parásito no puede completar su ciclo vital en el hombre, pero puede durar desde 2 semanas hasta varios meses según el tipo de parásito.
Foto 6. Larva migrans cutánea
Foto 7. Larva migrans cutánea
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza con las lesiones patognomónicas junto con el antecedente epidemiológico del contacto de la piel con tierra o arena contaminada.
Tratamiento
Aunque la enfermedad es autolimitada, el prurito intenso y el curso prolongado a menudo requieren tratamiento. Cuando hay menos de cinco larvas, se trata preferentemente con tiabendazol al 5 % tópico, 3 veces por día durante 5 a 7 días. Si el número de larvas es mayor, se indica tiabendazol por vía oral en una dosis de 25 mg/kg/día o de 1,5 g/día en tres tomas después de las comidas, entre 5 y 10 días. Debido a la falta de disponibilidad en algunos países, otras alternativas son ivermectina, albendazol y mebendazol, administrados por vía oral.
Puntos clave
- La larva migrans cutánea es producida por el Anquilostoma brasiliensi y el Anquilosotoma caninum.
- Se transmite por contacto de la piel con suelos contaminados de areneros o playa.
- Se caracteriza por lesiones en trayectos serpiginosos, muy pruriginosas, localizadas en los pies, las manos y los glúteos.
- Si bien es autolimitada, se trata para disminuir el prurito y el curso de la enfermedad.
Miasis
La miasis es la infestación de cualquier parte del cuerpo por larvas de moscas. Algunas moscas depositan sus huevos en los mosquitos, los cuales, a su vez, los depositan en un mamífero homeotermo; otras depositan los huevos en la ropa húmeda, en mantas sucias o en la arena. En la miasis cavitaria, las moscas se ven atraídas por una herida o un orificio abierto, donde depositan sus huevos.
Formas clínicas
Miasis forunculoide
Es causada por Dermatobia hominis o mosca ura y se caracteriza por una o más tumoraciones con aspecto de forúnculo, con un cráter central. Las tumoraciones son pruriginosas y dolorosas mientras la larva se moviliza. En el centro del forúnculo, puede verse la parte posterior de la larva en movimiento (fotos 8, 9 y 10).
El diagnóstico diferencial debe hacerse con el forúnculo bacteriano, el quiste epidermoide, la reacción a cuerpo extraño y la tungiasis, entre otras patologías. La complicación más frecuente es la sobreinfección bacteriana.
Foto 8. Miasis forunculoide. Aspecto clínico
Foto 9. Miasis forunculoide. Dermatoscopía
Foto 10. Miasis forunculoide. Larva espiculada
Miasis cavitaria y de las heridas
Es causada por Cochliomya hominivorax. Las larvas se depositan en una herida que supura, generalmente en la extremidad cefálica (cuero cabelludo, conducto auditivo, senos paranasales y ojos). Los síntomas incluyen mal olor, secreción serosa, purulenta o sanguinolenta, dolor y sensación de que «algo se mueve».
Como complicaciones, algunas larvas pueden infestar los orificios craneales y hacer madrigueras en el tejido cerebral.
Tratamiento
La miasis es una infestación autolimitada. Las principales razones para el tratamiento son la disminución del dolor, la estética y el alivio psicológico. El tratamiento consiste en eliminar las larvas con métodos oclusivos, como vaselina o éter, que las ahogan y las obligan a salir. En ese momento, se extraen con una pinza. En el caso de la miasis forunculoide, se puede requerir un desbridamiento quirúrgico con anestesia local. También se puede utilizar como tratamiento la ivermectina oral.
Puntos clave
- La miasis es la infestación de la piel por larvas de moscas.
- Existen dos formas clínicas: la miasis forunculoide y la miasis cavitaria.
Pediculosis del cuero cabelludo
Es una infestación muy frecuente del cuero cabelludo, causada por el piojo de la cabeza, Pediculus humanus capitis (foto 11), un insecto sin alas, hematófago, que pertenece al suborden Anoplura.
Epidemiología
De distribución mundial, afecta sobre todo a niños. Es más frecuente en mujeres, probablemente debido a la tendencia de estas a tener pelo más largo, aunque las causas no han sido establecidas.
Ciclo de vida
Los Pediculus humanus capitis son insectos hemimetábolos, con un desarrollo que consta de tres fases bien diferenciadas: liendre, ninfa y piojo adulto. Son parásitos exclusivos del ser humano. Se alimentan cada 4 a 6 horas. La hembra adulta tiene una vida media de 30 días, durante los cuales deposita de 7 a 10 huevos diarios en la raíz de los pelos. Los huevos, o liendres, tienen aspecto de cápsulas ovaladas. Eclosionan a los 8 días, liberando ninfas, que requieren entre 8 y 10 días para su maduración final.
Para alimentarse, lo hacen aguijoneando la piel del huésped, mientras secretan una sustancia anticoagulante y vasodilatadora que irrita la piel y provoca prurito. No suelen vivir más de 36 horas sin alimentarse.
Transmisión
Esta pediculosis se transmite mediante el contacto directo y estrecho con personas infestadas o mediante vectores como peines, sombreros o ropa de cama, o bien en areneros o piletas de natación. Los piojos no vuelan ni saltan.
Presentación clínica
Los síntomas característicos son prurito en el cuero cabelludo y eccema por rascado. Dentro de las complicaciones más frecuentes, se encuentran las sobreinfecciones bacterianas, las cuales suelen acompañarse de linfoadenopatías occipitales y cervicales. Hasta en un 20 % de los casos, se puede observar una reacción papulosa, pruriginosa, localizada en cuello posterior, secundaria a la infestación, conocida como «pediculide».
Diagnóstico
El diagnóstico debe considerarse en todo paciente con prurito de cuero cabelludo y se confirma mediante la visualización de las liendres o piojos (fotos 11, 12 y 13).
Diagnóstico diferencial
Dermatosis inflamatorias, como eccemas, dermatitis seborreica y psoriasis. También deben considerarse los cilindros capilares y la micosis.
Tratamiento
El tratamiento consiste en el uso de agentes farmacológicos pediculicidas y la remoción física con peine fino. Dentro de los más utilizados, se encuentran los champús con permetrina del 1 al 5 %. Desde el año 2012, se ha aprobado el uso de ivermectina tópica al 0,5 % en pacientes mayores de 6 meses. En cualquiera de los casos mencionados, el producto se coloca en el pelo seco y se deja actuar por 5 a 10 minutos para luego enjuagar con agua y proceder con el peine fino. Se aconseja repetir el procedimiento a los 7 días.
Foto 11. Pediculus humanus capitis
Foto 12. Liendre adherida a tallo piloso
Foto 13. Liendre visualizada con dermatoscopía polarizada
Puntos clave
- La pediculosis del cuero cabelludo es una parasitosis de distribución mundial con mayor prevalencia en niños.
- La clave diagnóstica es el prurito en cuero cabelludo y el hallazgo de liendres y piojos.
- Se trata con medidas farmacológicas y físicas.
Pediculosis del cuerpo
Epidemiología
La infestación se asocia a escasas condiciones de higiene corporal, de manera que, a pesar de su baja frecuencia, se puede observar en sitios de superpoblación, condiciones de pobreza extrema, guerras y contextos similares. De distribución mundial, no tiene restricciones raciales ni de edad.
Patogenia y presentación clínica
La pediculosis del cuerpo es producida por Pediculus humanus variante corporis. Es difícil encontrarlos en la piel del paciente, ya que suelen residir en sitios de costura y acuden al huésped solo para alimentarse. Este proceso provoca prurito intenso asociado a pápulas urticarianas. Los sitios anatómicos afectados con más frecuencia son la región interescapular, el cuello y la cara posterior de las axilas.
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza mediante la visualización directa del parásito adulto o de las liendres.
Tratamiento
El tratamiento consiste en el lavado y desinfección tanto de las ropas personales como las de cama y en pautas de higiene personal.
Pediculosis del pubis
Introducción
La pediculosis del pubis es una infestación producida por Pthirus pubis, también conocida como «ladilla». Puede afectar, además de la región púbica, otras zonas con pelo, como la barba, las axilas, las cejas y las pestañas.
Epidemiología
Su principal vía de transmisión es la vía sexual, de manera que la incidencia suele ser mayor en adolescentes y adultos. Cuando no es por vía sexual, la transmisión se puede producir a través de vectores como toallas, ropa y sábanas contaminadas.
Patogenia
El parásito tiene una vida media de 3 a 4 semanas, tiempo durante el cual deposita de 3 a 5 huevos diarios. Estos se adhieren firmemente a la raíz de los pelos y tienen una viabilidad aproximada de 10 días.
Presentación clínica
Se manifiesta, de forma característica, con prurito intenso en la región del pubis. Puede haber también excoriaciones secundarias al rascado, signos de sobreinfección bacteriana y linfoadenopatías. En raras ocasiones, se pueden observar máculas cerúleas, las cuales tienen una coloración azul grisácea y suelen localizarse en la parte alta de los muslos.
Tratamiento
Se usa permetrina al 5 % tópica. Se debe realizar siempre el tratamiento concomitante a la pareja y considerar otras enfermedades de transmisión sexual.
Tungiasis
La tungiasis es una infestación producida por Tunga penetrans, parásito sin alas.
Epidemiología
Cualquier persona que entre en contacto con la pulga puede infestarse. El parásito es endémico en islas del Caribe, la zona mesopotámica de América del Sur, América Central, África, Paquistán y la India.
Patogenia
La hembra se introduce en la dermis superficial y se alimenta, creando un nódulo con un punto central de 1 cm de diámetro. El cono posterior sobresale a través de ese punto.
Presentación clínica
Comienza siendo asintomática, pero luego produce dolor o prurito. Suele iniciarse como un pequeño punto negro que se convierte en una pápula y luego en un nódulo. Puede haber ulceración y sobreinfección bacteriana concomitante (fotos 14 y 15).
Foto 14. Tungiasis
Foto 15. Tungiasis. Dermatoscopía
Tratamiento
El tratamiento consiste en la eliminación mecánica de la pulga hembra.
Bibliografía recomendada
Strong M, Johnstone P. Interventions for treating scabies. Cochrane Database Syst Rev. 2017;(3):CD000320
Rosumeck S, Nast A, Dressler C. Ivermectin and permethrin for treating scabies. Cochrane Database Syst Rev. 2018: CD012994 Epub 2018. doi: 10.1002/14651858.CD012994.
Salavastru CM, Chosidowc O, Boffa MJ, Janier M, Tiplica GS. European guideline for the management of scabies. 2017;31(8):1248-1253.
Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L (eds.). Dermatología. 4ª edición. España: Elsevier; 2019.
