Introducción

El médico dermatólogo puede, en general, diagnosticar o hacer una aproximación diagnóstica a través de un interrogatorio apropiado y un examen clínico completo. No obstante, hay ciertos rasgos de las enfermedades cutáneas que no es posible evaluar totalmente a simple vista. Por este motivo, se recurre a los métodos y procedimientos diagnósticos, que pueden variar en términos de cuán invasivos son, así como también en lo referido a accesibilidad y costos. A continuación, presentamos los métodos diagnósticos utilizados en el campo de la dermatología.

Lupas

Las lupas son instrumentos ópticos con una lente convergente, que permiten amplificar la visualización de la piel y sus alteraciones. Pueden brindar un aumento de hasta 10 veces.

Se encuentran ampliamente disponibles, pueden ser de diferentes tamaños, portátiles, y muchas presentan luz incorporada. Se recomienda limpiar la superficie cutánea con alcohol para permitir una mayor transparencia del estrato córneo.

Diascopía

La diascopía consiste en la aplicación compresiva de un objeto transparente y plano sobre la piel (portaobjetos). Es útil para distinguir eritemas, que se blanquean con la presión, de púrpuras, que no desaparecen. Además, ayuda a revelar la coloración parda amarillenta, conocida como «aspecto de jalea de manzana», de los procesos granulomatosos como la sarcoidosis, la tuberculosis y el granuloma anular.

Luz de Wood

La lámpara o luz de Wood (foto 1) es una herramienta útil para evaluar trastornos pigmentarios, infecciosos y porfirias. Consiste en una lámpara de mercurio de alta presión filtrada por un silicato de bario y óxido de níquel al 9 %. Es un dispositivo portátil que emite una radiación ultravioleta (UV) con una longitud de onda de 365 nm, la cual provoca una fluorescencia azul sobre la piel en un ambiente completamente oscuro, en la medida en que la piel esté intacta. La melanina y la hemoglobina absorben la luz azul. Por lo tanto, la luz de Wood es útil para detectar alteraciones en el patrón de fluorescencia normal de la piel.

Foto 1. Luz de Wood. Evaluación de un nevo halo. Se observa el color blanco azulado brillante, que corresponde a la ausencia de melanina

Técnica

Debe realizarse en un ambiente completamente oscuro, la lámpara tiene que sostenerse a 10 cm de la piel y se le debe indicar al paciente que evite la observación directa de la luz.

Indicaciones

Trastornos pigmentarios: la melanina absorbe la radiación emitida por la luz de Wood, por lo que disminuye la intensidad de la fluorescencia.

Trastornos infecciosos: las bacterias y los hongos pueden contener compuestos fluorescentes.

Los hongos de la especie Microspora producen pteridina, un metabolito que da una fluorescencia verde brillante. Los de la especie Trichophyton no producen fluorescencia, con la excepción del T. Schoenleinii, que emite una fluorescencia azul. En los casos de tiñas del cuero cabelludo, el uso de la luz de Wood puede orientar a determinar el sitio de toma de un examen micológico.

En la pitiriasis versicolor, causada por Malassezia furfur, se ve una fluorescencia amarillo dorada, descripta como «aspecto de gamuza».

La Pseudomona produce pioverdina, que da una fluorescencia amarillo verdosa; puede ser evidente incluso antes de la aparición de Pseudomonas en los cultivos, por lo que sería un hallazgo temprano para detectar una infección, sobre todo en quemaduras o úlceras.

Porfirias: son un grupo de trastornos originados por alteraciones en el metabolismo del hemo que llevan a la acumulación de porfirinas en orina, materia fecal, eritrocitos y dientes. Las porfirinas dan una fluorescencia rosada rojiza.

Tipo de trastorno	Trastorno	Cromóforo	Color de la fluorescencia
Pigmentario	Vitiligo   Pitiriasis alba Melasma/efélides	Ausencia de melanina   Autofluorescencia Melanina epidérmica	Blanco azulado brillante No se observan alteraciones Marrón oscuro
Infeccioso: bacteriano	Eritrasma Pseudomonas	Coproporfirina III Pioverdina	Rojo coral Amarillo verdoso
Infeccioso: micótico	Microsporum Pitiriasis versicolor	Pteridina Malassezia furfur	Verde brillante Amarillo dorada
Porfirias	Porifira cutánea tarda Porfiria eritropoyética	Porfirinas en orina y heces Porfirinas en dientes y sangre

Dermatoscopía manual y digital

Generalidades

La dermatoscopía es una técnica de observación no invasiva. El dermatoscopio es un aparato manual simple que está constituido por una lente de magnificación y una fuente de luz. Permite observar estructuras y colores de la epidermis y la dermis superficial que no son visibles a simple vista.

Existen dos tipos de dermatoscopios:

Dermatoscopio con luz no polarizada (LNP)

• Tiene una lente de magnificación, una fuente de luz LED y una placa de contacto transparente.
• Requiere contacto directo de la placa con la piel y un líquido de inmersión (alcohol, aceite o gel de ultrasonido) que actúe como interfase y que presente un índice de refracción similar al de la piel.
• Permite visualizar estructuras en epidermis y hasta la unión dermoepidérmica.

Dermatoscopio con luz polarizada (LP) (foto 2)

• Tiene una lente de magnificación y una fuente de luz LED, pero además utiliza dos filtros de polarización para lograr una polarización cruzada.
• No requiere contacto directo con la piel ni el uso de líquidos de inmersión.
• Permite visualizar estructuras en la unión dermoepidérmica y la dermis superficial. Es casi ciego para las estructuras epidérmicas.
• Existen equipos que permiten utilizar tanto LP sin contacto como LP con contacto.

Foto 2. Dermatoscopio Dermlite DL 200 Hybrid®

Es de utilidad para evaluar tanto lesiones pigmentadas como no pigmentadas, en especial nevos, melanoma, queratosis seborreicas, angiomas, y carcinomas basocelulares, entre otros. Permite una mejor visualización de estructuras pigmentadas y vasculares; es fundamental para el estudio de lesiones melanocíticas y neoplasias cutáneas. Además, ayuda en la evaluación de trastornos infecciosos e inflamatorios.

Dermatoscopía digital

La dermatoscopía digital consiste en un dermatoscopio acoplado a una videocámara digital, que muestra la imagen dermatoscópica magnificada en una pantalla, y que permite el registro y almacenamiento de las imágenes. Estos equipos cuentan con un software que posibilita el seguimiento de las imágenes en forma secuencial; es decir que permite la comparación de las imágenes de una misma lesión cutánea en el tiempo. Por lo tanto, es posible observar cambios mínimos en la dermatoscopía de lesiones pigmentadas que pueden ayudar a detectar precozmente el melanoma cutáneo.

Fotografía

La fotografía es fundamental para la práctica dermatológica. La disponibilidad de cámaras digitales, incluyendo las que están en los teléfonos inteligentes, y el acceso a internet han llevado al aumento en el uso de esta herramienta.

Es de utilidad para el diagnóstico, el manejo de los pacientes con enfermedades dermatológicas, el registro de las dermatosis, la enseñanza y la investigación. La fotografía sirve para objetivar la evolución de los pacientes y los trastornos cutáneos. En términos médico-legales, resulta fundamental para evitar las cirugías en el sitio incorrecto, por lo que se recomienda que siempre se tome una fotografía antes de realizar una biopsia, en especial cuando se sospecha de un cáncer de piel. Se debe preservar la confidencialidad de los pacientes, por lo que se insta a contar con un consentimiento informado para obtenerlas.

Asimismo, se recomienda estandarizar la obtención de imágenes, para que estas sean reproducibles y comparables. Se debe procurar también la estandarización del archivo de las imágenes.

La teledermatología se ha desarrollado gracias al advenimiento de cámaras digitales accesibles y a la conexión universal a internet; permite intercambiar información médica a la distancia, incluyendo fotografías.

Microscopía por reflectancia confocal (MRC) in vivo

Es una técnica no invasiva que permite obtener imágenes de la piel con una resolución alta. Se basa en un microscopio que emite un láser de baja potencia con una longitud de onda de 830 nm. Esta es reflejada por la piel y detectada por un sensor. Se pueden ver estructuras de la piel con una resolución lateral de 1 mm. La MRC genera una imagen comparable a una imagen histológica de 30x, pero lo hace con secciones horizontales paralelas a la superficie de la piel. Resulta útil para evaluar estructuras de la epidermis y la dermis papilar, pero solo alcanza una profundidad de unos 200 µ.

La MRC sirve también, cuando la dermatoscopía no es concluyente, en el caso de lesiones ubicadas en zonas cosméticamente complicadas para realizar biopsia; además, permite delimitar el límite tumoral antes de una cirugía de Mohs y realizar el monitoreo de tratamientos no quirúrgicos de tumores cutáneos.

Ecografía de partes blandas

Es una técnica no invasiva que mide el reflejo de ondas de sonido que emiten los tejidos. Muestra la magnitud de la reflexión acústica como grados de luminosidad: hiperecoico, hipoecoico o anecoico. Genera una imagen bidimensional de la piel. Se pueden distinguir tres capas: la epidermis, la dermis y el tejido celular subcutáneo. Según el equipo y la frecuencia del transductor, es posible obtener imágenes de resoluciones variables. A mayor frecuencia, hay una menor penetración del haz del ultrasonido.

La ecografía de frecuencia intermedia (mayor de 7 Hz) es útil para evaluar la extensión, el tamaño y la consistencia de lesiones subcutáneas. Forma parte del seguimiento oncológico para evaluar la presencia de adenopatías en casos de melanoma, carcinomas y linfomas cutáneos, entre otros.

La ecografía de alta frecuencia (mayor de 15 Hz) tiene una menor penetración, pero da una mejor resolución de las estructuras superficiales de la piel. Todavía no existe suficiente evidencia que avale su uso para determinar el espesor de lesiones tumorales. El Doppler color permite evaluar la vascularización de las lesiones cutáneas, como las malformaciones o proliferaciones vasculares y los ganglios linfáticos.

Pruebas del parche

Se trata de herramientas utilizadas en la identificación de los agentes etiológicos de la dermatitis alérgica de contacto.

La dermatitis o eccema de contacto (DC) es una afección de la piel causada por agentes externos (alérgenos) que, en contacto con la piel, desencadenan una reacción inflamatoria al atravesar la barrera cutánea. Como característica fundamental, la mayoría presenta un bajo peso molecular y afinidad por los lípidos.

Las pruebas del parche están indicadas en los siguientes casos:

• Pacientes con sospecha diagnóstica de DC
• Pacientes con otras afecciones de la piel que pueden estar agravadas por la DC (dermatitis atópica, dermatitis seborreica y de estasis, eccema numular, psoriasis y dishidrosis)
• Pacientes con eccema crónico sin una etiología establecida
• Dermatitis de contacto ocupacional
• Identificación de las reacciones a los medicamentos que se manifiestan con lesiones cutáneas como resultado de un mecanismo de hipersensibilidad tardía, como el síndrome de hipersensibilidad inducido por drogas y la erupción fija por drogas

Aunque no existe una contraindicación formal, las pruebas del parche deben evitarse en mujeres embarazadas. Si bien la absorción de sustancias es mínima y no compromete al feto, los cambios inmunitarios típicos del embarazo interfieren con la respuesta a la prueba del parche.

En la actualidad, existen diversas baterías de alérgenos estandarizados para su estudio: gomas, cosméticos y fragancias, plantas, conservantes, plásticos y resinas, medicamentos y metales.

Las pruebas se aplican mediante oclusión en la piel sana del dorso. Se realiza una primera lectura a las 48 horas, una segunda lectura a las 96 horas y una lectura opcional a los 7 días en ciertos alérgenos.  La positividad se evaluará de acuerdo con la reacción que se produzca en la piel y los antecedentes clínicos. La lectura e interpretación de los resultados de las pruebas es un proceso complejo que requiere capacitación y experiencia.

Prueba de Tzanck

Esta prueba puede utilizarse para el diagnóstico de enfermedades virales, como el herpes simple y el herpes zóster; se realiza cuando se observan vesículas activas intactas. El techo de la vesícula se retira con una hoja afilada y luego, con una hoja de bisturí, se raspa la base de la vesícula. El material se transfiere a un portaobjetos y se le aplican tinciones de Wright o de Giemsa. La presencia de células gigantes multinucleadas es un signo de infección herpética.

Escarificación o raspado

Los raspados de piel ayudan en el diagnóstico de las infecciones fúngicas, como las micosis superficiales; parasitarias, como la escabiosis, y bacterianas, como la lepra. Para las infecciones por hongos, debe obtenerse material de descamación del borde de la lesión y colocarse sobre un portaobjetos. Luego se agrega una gota de hidróxido de potasio (KOH) al 10 o 20 %. La presencia de hifas o levaduras confirma el diagnóstico. Para la escabiosis, los raspados deben tomarse de los lugares sospechosos y colocarse directamente sobre un portaobjetos con aceite mineral o KOH; el hallazgo de ácaros, heces o huevos en la microscopía confirma el diagnóstico. Es un método específico, pero poco sensible. En la baciloscopía, como técnica diagnóstica en la lepra, el material se obtiene del raspado del lóbulo de la oreja o de las lesiones en piel y de la mucosa nasal. Tiene una especificidad del 100 % y una sensibilidad del 50 %. Para visualizar la micobacteria, se utiliza la tinción de Ziehl-Neelsen (foto 3). El resultado se interpreta utilizando la escala de Ridley o índice bacteriológico, que se informa en cruces y es equivalente a un número de bacterias por campo.

Foto 3. Baciloscopía. Tinción de Ziehl-Neelsen donde se observan bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR). Cortesía del Laboratorio del Hospital Universitario Austral

Estudio micológico

Es una herramienta que sirve para confirmar o descartar el diagnóstico de una micosis, ya sea superficial o subcutánea. Se sugiere realizarlo cuando debe proponerse un antifúngico sistémico. La calidad del estudio micológico depende, ante todo, de la calidad de la muestra tomada en el sitio infectado (es operador-dependiente).

Hay que respetar una ventana terapéutica si se han iniciado tratamientos antimicóticos: 4 semanas en el caso de los tratamientos locales y la griseofulvina por vía oral, y 3 meses para la terbinafina oral.

El examen directo se realiza en un portaobjetos con una solución de KOH al 30 o 40 %, o negro de clorazol E, que tiñe la pared fúngica, en el caso de las escamas cutáneas de la piel lampiña y los fragmentos del aparato ungueal. El cabello y otros pelos se estudian en una solución de cloral lactofenol. El estudio se realiza con el microscopio óptico y confirma el origen micótico de la lesión clínica.

El cultivo es indispensable para identificar al hongo patógeno. El resultado de un estudio micológico realizado para buscar una candidiasis se informa en 2 a 4 días. El cultivo de un dermatofito es más prolongado y requiere 21 días o más. Los medios de cultivo recomendados son los geles de agar Sabouraud, que contienen antibióticos y cicloheximida, para minimizar el crecimiento simultáneo de las bacterias y de los mohos que contaminan la superficie cutánea.

Intradermorreaciones

Prueba de tuberculina o PPD

Una prueba de tuberculina (PPD o reacción de Mantoux) positiva indica contacto previo con una micobacteria y sensibilización a sus antígenos, ya sea un bacilo tuberculoso de tipo humano o una micobacteria no tuberculosa del ambiente, o el bacilo de la vacuna BCG.

Dado que diagnostica solo infección y no enfermedad, nunca constituye un elemento diagnóstico de tuberculosis (TB) en sí mismo, sino un criterio más para considerar.

Consiste en una inyección intradérmica de material de tuberculina (0,1 ml, que equivale a 5 unidades de proteína purificada antigénica de Mycobacterium tuberculosis), que estimula una respuesta de hipersensibilidad de tipo tardía mediada por linfocitos T, y en pacientes con exposición previa a micobacterias, causa una induración en el sitio de inyección dentro de las 48 a 72 horas.  Se considera positiva una induración de 10 mm o más. En personas infectadas con el VIH, se considera positiva cuando la induración es de 5 mm o más.

La prueba tuberculínica puede dar reacciones falsas negativas o falsas positivas. Las reacciones falsas negativas pueden estar relacionadas con la calidad del producto, la administración, la lectura o situaciones relacionadas con el paciente, como infección por VIH, desnutrición, antecedentes de haber recibido recientemente vacunas virales, infecciones bacterianas, tratamientos inmunosupresores, edades extremas de la vida, período de ventana de los recién infectados y la presencia de TB activa. Las reacciones falsas positivas pueden estar vinculadas a la administración y lectura, o a reacciones cruzadas (micobacterias ambientales o vacunación BCG).

Intradermorreacción de Montenegro

La intradermorreacción de Montenegro (IDRM) consiste en la aplicación intradérmica de 0,1 ml de antígenos de Leishmania americana obtenidos de promastigotes de Leishmania muertos. Si se produce una mácula-pápula eritematosa de al menos 5 mm entre las 48 y 72 horas, la prueba se considera positiva, lo cual implica una reacción de hipersensibilidad retardada.

La reactividad o positividad de la IDRM no distingue si el paciente presenta una infección activa o resuelta por Leishmania; indica solo que el paciente ha tenido contacto previo con el parásito. Es una prueba que mide la inmunidad celular desarrollada en el individuo infectado y persiste aun después de haber cicatrizado la lesión, con o sin tratamiento. Puede resultar no reactiva en pacientes con lesiones de evolución reciente (1 o 2 meses) o en aquellos con compromiso inmunitario.

Lepromina

La prueba cutánea con lepromina es un método inmunológico para evaluar la respuesta granulomatosa a antígenos de Mycobacterium leprae. No constituye una herramienta diagnóstica que diferencie exposición de infección.

La prueba consiste en la inyección de un material obtenido de enfermos multibacilares (lepromina H) o de armadillos con infección experimental (lepromina A); esta última es la más utilizada. Se realiza en el borde cubital del antebrazo izquierdo: se inyecta 0,1 ml con jeringa de tuberculina en forma intradérmica. El resultado se evalúa mediante la observación de la formación o no de una pápula en sentido transversal al eje del brazo, y se observa en dos tiempos: una reacción temprana, conocida como «reacción de Fernández» y una reacción tardía llamada «reacción de Mitsuda». La reacción de Fernández se interpreta a las 24 o 48 horas; es sensible, pero puede mostrar reactividad cruzada a otras micobacterias. Cuando es positiva, indica presencia de inmunidad celular frente al contenido proteico del material inyectado. La lectura de la reacción de Mitsuda se realiza a los 21 días y señala resistencia; cuando es positiva, indica inmunidad celular frente a antígenos específicos del M. leprae.

En los contactos de enfermos, una reacción a la lepromina negativa identifica quiénes deberán ser monitoreados con mayor atención, ya que, si enferman, tendrán una forma clínica multibacilar.

Biopsia

Procedimiento diagnóstico que consiste en la toma de una muestra de piel, faneras y mucosas. Permite realizar, por ejemplo, el estudio histopatológico, el microbiológico y técnicas de inmunohistoquímica. La elección del sitio dependerá del tipo de patología y de la lesión.

Técnica

Suele utilizarse anestesia local infiltrativa con lidocaína. La biopsia puede ser completa o parcial. En la primera, se extirpa la lesión clínicamente visible en su totalidad y en la segunda se toma una muestra parcial de la lesión.

Los métodos son los siguientes:

• Sacabocado o punch: se utiliza una cuchilla cilíndrica de diversos diámetros; en general, para biopsias parciales.
• Afeitado: se realiza con la hoja del bisturí paralela a la superficie de la piel. Resulta útil para lesiones exofíticas o superficiales.
• Escisión fusiforme o losange: con un bisturí acoplado a un mango, se realiza una incisión de la piel siguiendo el eje mayor de las líneas de tensión de la piel o de la lesión, que se cierra luego mediante una sutura. Es útil para la resección de tumores benignos o malignos pequeños.

Estudio de la pieza

• Histopatología: estudio de los tejidos mediante cortes finos en los que se realizan tinciones con sustancias como la hematoxilina y eosina para la observación de las muestras. Las piezas se incluyen en formol hasta el momento de la biopsia y luego en parafina para su estudio microscópico.
• Cultivo micológico-bacteriológico: en condiciones de asepsia, la muestra se incluye en una solución salina o en seco en frascos estériles. Debe remitirse al laboratorio o mantenerse a 4 °C hasta el momento de su estudio. Cada microorganismo presenta una forma distinta de desarrollo en cuanto a tiempos y medios de cultivo. La metodología del cultivo virológico depende del virus que se va a identificar; cada uno tiene una técnica diferencial para su evaluación.
• Inmunofluorescencia directa: es una técnica de inmunomarcación, utilizada mayormente en el diagnóstico de enfermedades autoinmunes, como el pénfigo y el lupus, entre otras. Consiste en unir un fluorocromo a un anticuerpo específico dirigido a un antígeno de interés en la superficie celular. Luego, mediante un microscopio de fluorescencia, se evalúa el patrón del depósito del fluorocromo para orientar o definir el diagnóstico en correlación con la histopatología. Cuando la muestra no es procesada de inmediato, debe colocarse en solución fisiológica y trasladarse en un recipiente con hielo. En dermatología, se utiliza también la inmunofluorescencia indirecta; en este caso, anticuerpos a los cuales se les ha añadido un fluorocromo se unen a anticuerpos específicos. Se usa no solo como método diagnóstico, sino también de seguimiento de distintas enfermedades.

Puntos clave

• La dermatología se apoya en variadas herramientas diagnósticas, desde no invasivas hasta mínimamente invasivas.
• Estudios no invasivos, accesibles en el consultorio: lupa, diascopía, luz de Wood, dermatoscopía manual y fotografía. Son útiles para estudiar lesiones pigmentadas y vasculares, tumores, trastornos inflamatorios e infecciosos.
• Estudios no invasivos que requieren equipamiento más complejo: dermatoscopía digital, microscopía por reflectancia confocal (MRC), ecografías de partes blandas. Las dos primeras son de gran ayuda en el diagnóstico y seguimiento de distintos tipos de cáncer de piel y lesiones precursoras. La ecografía resulta especialmente útil para evaluar trastornos de la dermis y la hipodermis.
• Estudios mínimamente invasivos: pruebas del parche, estudio micológico, prueba de Tzanck, escarificación e intradermorreacciones.
• Estudios invasivos: biopsia cutánea (para histopatología, cultivo e inmunofluorescencia).
• El conocimiento y manejo de estos procedimientos es fundamental para un adecuado abordaje de los pacientes.

Bibliografía recomendada

Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ. Fitzpatrick. Dermatología en Medicina General. 7ª edición. Editorial Médica Panamericana; 2009.

Klatte JL, van der Beek N, Kemperman PMJH. 100 years of Wood’s lamp revisited. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015;29:842-847.

Quigley EA, Tokay BA, Jewell ST, Marchetti MA, Hlapern AC. Technology and technique standards for camera-acquired digital dermatologic images: A systematic review. JAMA Dermatol. 2015;151(8):883-890.

Dinnes J, Bamber J, Chuchu N, Bayliss SE, et al. High-frequency ultrasound for diagnosing skin cancer in adults. Cochrane Data base Syst Rev. 2018;12:CD013188.

Barcaui Ede O, Carvalho AC, Lopes FP, Piñero-Maceira J, Barcaui CB. High frequency ultrasound with color Doppler in dermatology. An Bras Dermatol. 2016 May-Jun;91(3):262-273.

Que SK, Fraga-Braghiroli N, Grants-Kels JM, Rabinovitz HS, Oliviero M, Scope A. Through the looking glass: Basics and principles of confocal microscopy, J Am Acad Dermatol. 2015 Aug;73(2):276-284.

Lazzarini R, Duarte I,  Lindmayer Ferreira A. Patch tests. Testes de contato. An Bras Dermatol. 2013;88(6):879-888.

La Forgia, et al. Consenso dermatitis por contacto. Sociedad Argentina de Dermatología. 2015.

Walton S, Currie B. Problems in diagnosing scabies, a global disease in human and animal populations. Clin Microbiol Rev. 2007;20(2):268-279.

Lorenz AM, et al. Consenso sobre Leishmaniasis. Sociedad Argentina de Dermatología. 2008.

Rescigno G, Ballesteros D, et al. Consenso sobre procedimientos dermatológicos. Sociedad Argentina de Dermatología. 2007.

De Chauvin M, Lacroix C. Estudio micológico en dermatología. Elsevier Masson SAS. E – 98-075-B-10. 2007.

Eichelmann K, González SE, Salas-Alanis JC, Ocampo-Candiani J. Leprosy. An Update: Definition, pathogenesis, classification, diagnosis, and treatment. Actas Dermosifiliográficas. 2013;104(7):554-563.