Fracaso cutáneo agudo

El fracaso cutáneo agudo (FCA) es una disfunción completa de la piel que conduce a múltiples alteraciones sistémicas debido a diferentes afecciones dermatológicas. Se pierde el control de la temperatura corporal y hay una falla en la prevención de la pérdida de fluidos, electrolitos y proteínas, con consecuencias potencialmente fatales.

Causas

Son varias las causas que pueden producir FCA. Entre las más relevantes, se destacan las siguientes: 

• Necrólisis epidérmica tóxica (NET) 
• Eritrodermia 
• Psoriasis pustulosa generalizada 
• Pénfigo vulgar 
• Síndrome estafilocócico de la piel escaldada/Síndrome del shock tóxico 
• Quemaduras

Manifestaciones clínicas

Además de las manifestaciones cutáneas de la dermatosis subyacente, el paciente puede presentar lo siguiente:

• Eritema
• Edema 
• Hipertermia o hipotermia
• Escalofríos
• Taquicardia
• Taquipnea
• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Signos de infección cutánea bacteriana o micótica
• Anhidrosis, hipohidrosis o hiperhidrosis

Fisiopatología

• Alteraciones en la termorregulación: una función primordial de la piel es mantener la homeotermia corporal en ambientes con temperatura variable. La afectación de grandes superficies de piel provoca trastornos en la termorregulación: los pacientes pueden presentar hipertermia, aun en ausencia de infección, o hipotermia. La fiebre es un signo frecuente en pacientes psoriásicos debido a la oclusión intraepidérmica de los conductos sudoríparos que provoca hipo o anhidrosis. La aparición súbita de hipotermia en un paciente relativamente estable puede indicar la presencia de shock séptico. El centro termorregulador hipotalámico, al intentar subir la temperatura corporal, produce escalofríos e hipercatabolismo.
• Pérdida hidroelectrolítica y de nutrientes: la piel es una barrera fundamental para la pérdida de líquidos, electrolitos y proteínas. Su alteración provoca disminución del volumen intravascular y alteraciones hidroelectrolíticas potencialmente fatales. Es posible observar hipofosfatemia, que genera insulinorresistencia, alteraciones diafragmáticas que empeoran una función respiratoria ya comprometida, y complicaciones neuropsiquiátricas. En las enfermedades ampollares, la pérdida de iones Na+, K+ y Cl– es relevante. A través de la piel, suelen perderse de 400 a 1000 ml/día de agua. Una persona con una NET que compromete el 50 % de su superficie corporal pierde de 3 a 4 litros por día. Si esta pérdida no se reemplaza, habrá una reducción del volumen intravascular, deshidratación e insuficiencia prerrenal.
  Finalmente, la alteración en la absorción del hierro y la vitamina B12 que se observa en las eritrodermias crónicas, así como la disminución relativa del folato por el metabolismo acelerado, provocan anemia. En la psoriasis pustulosa generalizada, es posible observar hipocalcemia aguda secundaria a hipoalbuminemia severa. La aparición de un tercer espacio, el hipercatabolismo, la disminución de la síntesis proteica hepática y la descamación —máxima en psoriasis, farmacodermias y eccemas— provocan hipoalbuminemia. El material exfoliado normal por la piel es de unos 500 a 1000 mg/d, que aumenta de manera considerable en distintas dermatosis que producen FCA. La descamación difusa lleva a una pérdida de proteínas de 20 a 30 g/m²/día. Si hay lesiones exudativas, la pérdida combinada de proteínas a través de la piel y de la orina (nitrógeno urinario derivado del hipercatabolismo) puede llegar a entre 150 y 200 g/día.
• Alteraciones hemodinámicas: la inflamación persistente de la piel produce una vasodilatación periférica y aumento del flujo sanguíneo cutáneo, que se evidencia clínicamente por eritema y edema. Además, el aumento del gasto cardíaco puede provocar falla cardíaca congestiva.
• Alteraciones metabólicas: como mecanismo compensatorio de la pérdida de calor, hay un aumento del índice metabólico basal. El 50 % de los pacientes presentará hiperglucemia y glucosuria debido a una pancreatitis asociada, y disminución de la liberación de insulina, resistencia relativa a la insulina, estrés e infección.
• Edema periférico: sus causas probables son hipoalbuminemia, insuficiencia cardíaca asociada, pérdida capilar aumentada e inflamación secundaria a la dermatosis causante de la FCA.
• Susceptibilidad a infecciones: se debe a la pérdida de la función de barrera y de la función inmunoprotectora de la piel.

Cuidados

• Internación en Unidad de Quemados o Unidad de Terapia Intensiva
• Cuidados de enfermería que eviten la aparición de úlceras por presión. Colchones antiescaras
• Higiene diaria con agua a 35-38 ºC
• Temperatura ambiental en 30-32 ºC. Uso de mantas térmicas
• Cuidado de las mucosas para evitar las sinequias: ojos, boca, nariz, genitales, perianal. Sonda nasogástrica si hay compromiso mucoso severo
• Soporte nutricional, dieta hiperproteica
• Reposición de fluidos, electrolitos y nutrientes
• Prevención de enfermedad tromboembólica
• Prevención de úlceras digestivas por estrés
• Control de la glucemia
• Cuidados de la piel: desbridamiento de tejido necrótico, cobertura de la piel denudada con apósitos sintéticos impregnados, como vaselina, hidrogeles, gasas vaselinadas. Evitar poner adhesivos directamente sobre la piel 
• Tratamiento de la dermatosis de base

Factores de mal pronóstico

• Extremos de la vida
• Compromiso cutáneo extenso
• Uso de corticoides a altas dosis y/o inmunosupresores
• Trasplante de órganos
• Neutropenia
• Enfermedad de base refractaria

Las infecciones son la principal causa de muerte y de retraso en la reepitelización (principalmente, Staphylococcus aureus y Pseudomona aeruginosa).

Quemaduras

Lesiones producidas en el tejido por la acción del calor.

Clasificación

Las quemaduras se clasifican según la fuente de calor, la profundidad de la quemadura y la superficie corporal afectada.

Clasificación según la fuente de calor

• Térmicas: por contacto con el fuego directo o con alguna superficie (brasa, sartén) o sustancia caliente (aceite, agua hirviendo). Se incluyen las quemaduras por congelación
• Por radiación: quemaduras solares, radioterapia
• Eléctricas
• Químicas: por materiales corrosivos, como ácidos
• Por fricción: rozamiento con el asfalto

Clasificación según la profundidad de la quemadura

• Quemaduras superficiales o epidérmicas: se producen por el daño de la epidermis. La piel se presenta eritematosa, caliente, dolorosa, sin ampollas. Se cura en pocos días con descamación, sin cicatriz. (Primer grado, A).
• Quemaduras de espesor parcial: involucran epidermis y dermis, a distintos niveles: superficial (epidermis y dermis papilar) y profunda (epidermis y dermis completa). (Segundo grado, AB).
  • Espesor parcial superficial: producen ampollas dolorosas en el término de 24 a 48 horas posteriores a la injuria. Cicatrizan en unos 7 a 21 días, habitualmente sin dejar cicatriz ni alteraciones funcionales, aunque pueden dejar cambios pigmentarios residuales. Al traccionar del pelo, no se desprende con facilidad. (Segundo grado superficial, AB-A).
  • Espesor parcial profundo: dañan los folículos pilosos y los tejidos glandulares. Son dolorosas solo a la compresión, casi siempre se ampollan y muestran una coloración moteada variable. Cicatrizan en 2 a 9 semanas, salvo que se infecten o requieran injertos. La tracción del pelo es positiva. Siempre dejan cicatrices hipertróficas, y si comprometen articulaciones, habrá secuelas funcionales. (Segundo grado profunda, AB-B).
• Quemaduras de espesor completo: se extienden a todas las capas, incluso al tejido celular subcutáneo. Suelen ser anestésicas. La piel se presenta blanquecina, grisácea o negruzca, seca, con escaras. El pelo puede ser fácilmente removido a la tracción. No se desarrollan ampollas. Las cicatrices son severas, hipertróficas, con importante disfunción articular secundaria. Requieren cirugía en todos los casos. (Tercer grado, B).
• Quemaduras que se extienden a tejidos profundos: son aquellas que traspasan la piel y llegan al tejido blando subyacente, incluso con compromiso del músculo y/o el hueso. (Cuarto grado).

Clasificación según la superficie corporal afectada

Para esta clasificación, deberá calcularse la superficie corporal. La quemadura superficial (primer grado) no requiere cálculo de la extensión.

Métodos para calcular la superficie corporal

• Regla de los nueves de Wallace (adultos): permite calcular la superficie corporal afectada según el siguiente esquema:

• Escala de Lund-Browder (para niños): los valores del esquema miden porcentaje de superficie corporal:

A partir de los 15 años, se utiliza el mismo esquema que la «regla de los nueves».

• Regla de la palma de la mano: la cara palmar del propio paciente —incluyendo los dedos— representa el 1 % de su superficie corporal. Es útil para las quemaduras irregulares.

Determinación de la gravedad de las quemaduras

Se consideran leves las quemaduras que presentan las siguientes características:

• Son superficiales.
• Son de espesor parcial (segundo grado) que afecte <10 % de la superficie corporal en personas de 10 a 50 años.
• Son de espesor parcial que afecte <5 % de la superficie corporal en personas <10 y >50 años.

Se consideran graves las quemaduras que presentan las siguientes características:

• Dificultan la respiración.
• Se presentan en menores de 2 años o ancianos.
• Son de tercer o cuarto grado, a cualquier edad.
• Se localizan en cara, cuello, genitales, manos, pies o grandes articulaciones.
• Se extienden a más del 15 % de la superficie corporal.
• Son circunferenciales en una extremidad.
• Se asocian a traumatismos severos.
• Son eléctricas, químicas o por inhalación.

Índice de gravedad (de Garcés)

Tratamiento

• Retirar ropa, joyas y todo aquello que no esté adherido a la herida. Irrigar con agua corriente o solución fisiológica a temperatura ambiente.
• Enfriar con agua corriente fría durante unos minutos y luego con gasas embebidas en agua corriente o solución fisiológica, a una temperatura aproximada de 12 ºC. Esta medida alivia el dolor.
• Instaurar analgesia precozmente.
• Elevar el miembro afectado para disminuir edema.
• Higienizar las heridas con jabón suave y agua.
• Desbridar todo tejido necrótico.
• Ampollas: retirar el techo de la ampolla que se haya roto. Se desaconseja el aspirado del contenido líquido, ya que aumenta el riesgo de infección.
• Aplicar antibióticos tópicos en quemaduras de espesor parcial profundo o espesor completo. 
• No se recomienda el uso profiláctico de antibióticos sistémicos.
• Dar la vacuna antitetánica.
• Realizar curaciones con sulfadiazina de plata, gasas vaselinadas estériles o apósitos de hidrocoloide o plata.
• En casos severos, practicar escarectomías, desbridamientos, injertos.

Recomendaciones para el manejo del paciente quemado según la gravedad de las quemaduras

• Quemadura menor o leve: puede tratarse en forma ambulatoria.
• Quemadura moderada: requiere internación, pero no necesariamente en una Unidad de Quemados. 
• Quemadura severa: debe ser derivada y tratada en una Unidad de Quemados.

Puntos clave

• El fracaso cutáneo agudo es la disfunción completa de la piel que conduce a múltiples alteraciones sistémicas debido a diferentes afecciones dermatológicas.
• Sus causas más relevantes son la necrólisis epidérmica tóxica, las eritrodermias, la psoriasis pustulosa generalizada, el pénfigo vulgar, el síndrome estafilocócico de la piel escaldada, el síndrome del shock tóxico y las quemaduras.
• Se producen alteraciones en la termorregulación, pérdida hidroelectrolítica y de nutrientes, alteraciones hemodinámicas y metabólicas.
• Según su profundidad, las quemaduras se clasifican en las de espesor parcial (superficial y profunda), las de espesor completo y las que se extienden a tejidos profundos.
• Se consideran graves aquellas quemaduras que dificultan la respiración, las que se presentan en los extremos de la vida, las de tercer y cuarto grado, las que comprometen más del 15 % de la superficie corporal, las que se localizan en cara, cuello, genitales, manos, pies y grandes articulaciones, las que se asocian a traumatismos severos, las que son circunferenciales en una extremidad y aquellas quemaduras eléctricas, químicas o por inhalación.

Bibliografía recomendada

Espinosa Lara P, Borbujo Martínez JM. Quemaduras severas. En: Suárez-Fernández R, Campos Domínguez M, Leis VM (eds.). Dermatología en Urgencias. Guía práctica. España: Editorial Médica Panamericana; 2012. 

Asociación Argentina de Quemaduras. http://aaq.org.ar/13-extensic383c2b3n

American Burn Association. Advanced Burn Life Support Provider Manual. Chicago; 2011.