Definición

La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad crónica y recidivante de la piel, inmunomediada y multifactorial.

Se caracteriza por la presencia de piel seca, prurito y el desarrollo de eccemas, que presentan una distribución característica.

Su síntoma predominante, el prurito, produce un gran impacto en la vida del individuo que la padece.

En la actualidad, se la considera, al igual que a la psoriasis, una patología sistémica.

La DA es una de las enfermedades no transmisibles más frecuentes del ser humano. Afecta a más del 20 % de los niños y a entre un 1 y 8 % de los adultos, según la distribución geográfica.

En muchos casos, la enfermedad comienza en la infancia y afecta a los pacientes solo durante los primeros años de vida, pero en otros casos, sobre todo en los más severos, persiste toda la vida. Algunos individuos desarrollan la enfermedad recién en la edad adulta (3 a 5 %).

Su incidencia se encuentra en aumento, posiblemente asociada a los cambios en el estilo de vida occidental, como el aumento de la edad materna al nacimiento, la polución ambiental, el tabaquismo, los hábitos higiénicos y la reducción de la lactancia materna, entre otros.

Etiopatogenia

La patogénesis de la enfermedad es multifactorial, e involucra una compleja interacción entre factores genéticos, medioambientales y psicosociales.

Se caracteriza por la presencia de una alteración en la respuesta inmunológica, tanto innata como adaptativa, acompañada de defectos en la función de barrera de la piel, los cuales permiten mayor pérdida transepidérmica de agua, incremento en la permeabilidad a irritantes y alérgenos ambientales, y aumento en la susceptibilidad a las infecciones cutáneas.

El modelo inmunopatogénico inicial de la enfermedad la atribuía al disbalance entre la respuesta inmunológica mediada por linfocitos Th2 vs. Th1.

En la actualidad, se considera que la fisiopatogenia es más compleja e involucra anormalidades en la función de la barrera cutánea, además de factores inmunológicos, que incluyen no solo la cascada inflamatoria relacionada con los linfocitos Th2 y la producción de IL‑4, IL‑5 e IL‑13, sino también la actividad de otras poblaciones linfocitarias, como los Th17 y los Th22, junto con las citoquinas asociadas a su actividad, como las IL‑17 e IL‑22, que promueve la inflamación y proliferación celular a través de su acción sobre los queratinocitos.

Los defectos en la función de barrera se originan en diversas mutaciones responsables de la producción de sus componentes, como la filagrina y la cantidad y proporción inadecuada de los lípidos que la forman, en especial las ceramidas, lo que favorece una alteración en su permeabilidad selectiva.

Diagnóstico

El diagnóstico de la DA continúa siendo clínico y se basa en la presentación y distribución característica de las lesiones cutáneas y el antecedente personal y/o familiar de la enfermedad atópica tanto cutánea como de otros sistemas. No existen aún estudios de laboratorio ni biomarcadores patognomónicos que la puedan confirmar. El estudio histopatológico de la piel es de utilidad en ciertos casos; en especial, permite descartar algunos diagnósticos diferenciales.

Aunque durante los últimos años se han propuesto otras opciones, los criterios diagnósticos más ampliamente utilizados continúan siendo los de Hanifin y Rajka.

Criterios diagnósticos para DA de Hanifin y Rajka

Diagnósticos diferenciales en DA

Manifestaciones clínicas

La dermatitis atópica tiene un curso crónico en el cual alternan brotes y remisiones.

Puede aparecer a cualquier edad, pero la mayoría de los pacientes presentan las primeras manifestaciones en los primeros meses de vida. En el 65 % de los casos, se inicia durante el primer año, y en hasta el 85 %, antes de los 5 años. De todos modos, en hasta un 3 % de los pacientes, la enfermedad comienza en la edad adulta.

Tiene un amplio grado de severidad, desde una forma leve, que mejora con la edad, hasta formas severas (foto 1), que requieren tratamiento con inmunosupresores y estrategias terapéuticas más complejas.

Foto 1. Eccema generalizado con compromiso extenso de tronco. Múltiples excoriaciones

Las lesiones de eccema pueden ser agudas, subagudas o crónicas. Las agudas se caracterizan por la presencia de máculas, pápulas y placas eritematosas, vesiculosas, exudativas y muy pruriginosas, excoriadas. En las subagudas, el eritema es menor y se comienza a observar descamación fina.

El prurito es uno de los hallazgos más importantes y constantes de la dermatitis atópica. Suele ser intenso, dificulta el sueño y la vida cotidiana. En muchos casos, marca el curso de la gravedad de la enfermedad (foto 2).

Foto 2. Intensas excoriaciones sobre áreas eccematosas

El rascado frecuente da lugar a lesiones crónicas, que se caracterizan por la presencia de marcado engrosamiento de la piel, hiperpigmentación y aumento del cuadriculado cutáneo, lo que se denomina «liquenificación» (foto 3). También en el curso crónico de la enfermedad, puede observarse la aparición de pápulas eritematosas, agminadas, cubiertas por costras, lo que se conoce como «prurigo crónico» o «prurigo de Besnier» (foto 4).

Foto 3. Liquenificación por rascado crónico

Foto 4. Eccema crónico

La distribución de las lesiones varía según la edad. En los niños pequeños, afecta principalmente mejillas y superficies extensoras. Las lesiones pueden observarse también en tronco e incluso comprometer gran parte de la superficie corporal hasta llegar a una eritrodermia. En niños más grandes, suele afectar las superficies extensoras de pliegues antecubitales y poplíteos (foto 5), en forma simétrica. En adolescentes y adultos, es característico el compromiso de pliegues mayores, extremidades —en especial, palmas y plantas—, rostro y cuero cabelludo, y cuello. El compromiso de la cara y el cuello (foto 6), acompañado o no de lesiones flexurales, es quizá la forma más característica de presentación en el adulto. La cara, los párpados y los labios suelen ser las áreas afectadas con más frecuencia. La queilitis crónica, habitual en mujeres, produce una gran morbilidad en quienes la padecen. En la mayoría de los casos crónicos, se observan liquenificación e hiperpigmentación en el cuello, lesiones que producen un gran impacto visual al dar un aspecto de «cuello sucio».

Foto 5. Eccema simétrico en pliegues poplíteos

Foto 6. Eccema en cuello impetiginizado

Otra manifestación frecuente en el adulto es el eccema de manos (60 a 70 %), por lo que la presencia de estas lesiones debe hacer sospechar el diagnóstico de DA. En algunas ocasiones, también se ven afectadas las uñas, en especial si existe inflamación cutánea periungueal. El compromiso de esta zona dificulta la realización de tareas cotidianas relacionadas con los quehaceres domésticos y el cuidado de los niños, e influye en el aspecto ocupacional, ya que limitan las actividades que estos pacientes pueden realizar. Algunas tareas sencillas, como ponerse medias finas o cambiar una lámpara de luz, son verdaderamente imposibles para los pacientes que presentan estas lesiones. Otras formas de presentación con gran impacto en la calidad de vida son los eccemas localizados en la zona genital, los pezones y las areolas.

Otras manifestaciones características de la enfermedad son la xerosis o sequedad de la piel, el denominado «pliegue de Dennie-Morgan», o doble pliegue infraorbitario, la hiperlinealidad palmoplantar, la queratosis folicular, la acentuación folicular, la presencia de queilitis, la hiperpigmentación periocular, la palidez centrofacial, las eccemátides acromiantes y el dermografismo; todas ellas forman parte de los criterios menores para el diagnóstico de la enfermedad.

Para poder definir la severidad y extensión de la enfermedad, se han ensayado diversos métodos de medición o scores. Aunque de gran utilidad, ninguno de los métodos actuales logra una medición de todos los aspectos de la enfermedad, por lo que suelen utilizarse en forma conjunta. Los que se emplean con más frecuencia son el SCORAD, el EASI, la escala de prurito, la de afectación del sueño y el índice de calidad de vida para dermatología.

Comorbilidades

Desde hace tiempo, la DA ha sido relacionada con otras enfermedades atópicas, como el asma, la rinitis, la conjuntivitis alérgica y las alergias alimentarias. Los pacientes con DA tienen una mayor prevalencia de asma (25 % vs. 12,3 %), rinitis (34,4 % vs. 14,3 %) y alergias alimentarias (15,1 % vs. 3,6 %), así como mayor severidad en estas afecciones.

También es conocido que los pacientes atópicos tienen mayor riesgo de padecer infecciones cutáneas bacterianas, virales y micóticas, en especial por Staphylococcus aureus y herpes virus. Sin embargo, en la actualidad, se ha demostrado que en estos pacientes también son más frecuentes las infecciones en otros órganos, como la neumonía por diversos agentes y las infecciones urinarias, entre otras.

Hoy en día, se considera que estas comorbilidades se extienden más allá de las patologías alérgicas, ya que se ha encontrado un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y neurológicas en estos pacientes, así como mayor riesgo de accidentes y traumatismos que requieren atención médica, internación, o son causa de muerte a edades tempranas.

La obesidad y los riesgos cardiovasculares son más habituales tanto en niños como en adultos con DA. El incremento de la circunferencia abdominal y de la relación circunferencia abdominal-altura son más frecuentes en los niños con enfermedad moderada a severa. Lo mismo sucede con la presencia de hipertensión arterial.

En los adultos con DA, la obesidad, la hipertensión y la hipercolesterolemia son también más habituales. Se ha observado un aumento en el depósito de calcio en las arterias coronarias en los pacientes con DA, cuando se los compara con la población general y con los pacientes con psoriasis. La enfermedad coronaria, el infarto agudo de miocardio, los accidentes cerebrovasculares isquémicos y la enfermedad vascular periférica se encuentran aumentados en estos pacientes, según se demostró en diversos estudios poblacionales. Los riesgos cardiovasculares se incrementan más en los casos en los que están presentes alteraciones severas del ritmo del sueño.

Uno de los aspectos más importantes, que marca el curso de la enfermedad, es su impacto en la calidad de vida de los pacientes que la padecen y sus familias, ya que en muchos de ellos afecta enormemente su autoestima y su vida de relación, y puede asociarse a cuadros de ansiedad y depresión, que se correlacionan con la intensidad de la enfermedad; en algunos casos severos, llevan incluso a idear o cometer suicidio.

Se ha encontrado que existe el mismo aumento en citoquinas proinflamatorias sistémicas en los pacientes que padecen DA, depresión y ansiedad.

También se ha demostrado una fuerte relación en la prevalencia de DA y epilepsia en la infancia, al igual que entre asma y epilepsia en pacientes adultos; aunque los mecanismos subyacente no han sido completamente aclarados, se han encontrado infiltrados de linfocitos B y T en el cerebro luego de una convulsión y el viraje a la producción de IL‑4 e IgE en estas células. Por esta razón, se postula que las enfermedades alérgicas y la epilepsia compartirían algunas vías fisiopatogénicas.

Por otro lado, los niños con epilepsia tienen mayor prevalencia de enfermedades alérgicas.

El uso de sustancias tóxicas, como el abuso de alcohol, el tabaquismo y el consumo de drogas ilegales, también es más frecuente en estos pacientes respecto de la población general.

El enfoque actual considera a la DA una enfermedad inflamatoria sistémica, como la psoriasis, lo que genera la necesidad de evaluar su verdadero impacto en el organismo y sus posibles comorbilidades, además de tomar en cuenta los posibles riesgos, beneficios y complicaciones en el manejo de estos pacientes, promoviendo el uso de terapias eficaces y seguras desde las etapas tempranas de la enfermedad.

La pregunta actual es si el tratamiento de la inflamación, con un alcance sistémico, con agentes inmunomoduladores adecuados, es una ventana de oportunidad para el tratamiento o, mejor aún, la prevención de estas comorbilidades.

Tratamiento

La mayoría de los pacientes presentan una enfermedad leve y se benefician con el uso correcto de emolientes y medidas de cuidado de la piel. Frente a los brotes, se considera la indicación de corticoides tópicos, de diferente potencia de acuerdo con la zona y severidad de las lesiones, y de inmunomoduladores, además de evitar el contacto con sustancias irritantes que puedan empeorarla.

Los pacientes con enfermedad moderada a severa, más extensa o que no responde a las terapias tópicas requieren tratamientos más complejos.

La fototerapia es considerada como segunda línea terapéutica en la DA. Debido a su buen perfil de seguridad, eficacia y facilidad de uso, la UVB de banda angosta es la más ampliamente utilizada, pero muchas veces la dificultad de acceder a ella es una limitante en su indicación.

En adultos con DA, se indican medicamentos como corticosteroides, ciclosporina, azatioprina, micofenolato mofetil y metotrexato, los que deben su acción a su efecto inmunosupresor, reduciendo el número y actividad de las células inflamatorias y la expresión de citoquinas proinflamatorias. Muchos de estos medicamentos no cuentan con la aprobación de las entidades regulatorias para su uso en esta patología y se indican fuera de prospecto.

Los corticosteroides sistémicos han sido aprobados por la FDA para pacientes con DA moderada a severa, pero debido a sus efectos adversos a mediano y largo plazo y su eficacia limitada no son recomendables para uso crónico. Al suspenderlos, suele ocurrir una exacerbación de la enfermedad. La recomendación actual es utilizarlos solo en cursos cortos, durante los brotes severos y agudos de la DA, mientras se optimiza el tratamiento tópico o como puente hacia otro tratamiento sistémico que tiene un inicio de acción tardío.

La ciclosporina A es la primera línea en tratamiento sistémico para la DA severa a moderada y está aprobada para tratamientos de corto plazo. Inhibe la función de los linfocitos T y la producción de IL‑2. La dosis recomendada es de 5 mg/kg/día, con 2,5 mg/kg/día como dosis de inicio. Se recomienda no utilizarla por un período mayor de uno a dos años para evitar efectos adversos severos, como nefrotoxicidad e hipertensión arterial, entre otros.

La azatioprina es un inhibidor de la síntesis de purinas que reduce la proliferación de leucocitos. Se utiliza fuera de prospecto para el tratamiento de la DA. Puede producir alteraciones gastrointestinales, hepatopatía y leucopenia. Los datos sobre su eficacia y seguridad en el tratamiento de la DA son escasos; se utiliza cuando la ciclosporina no es efectiva o está contraindicada.

El metotrexato (MTX) es un antimetabolito que interfiere en el metabolismo del ácido fólico. Muchos estudios sugieren que es una opción bien tolerada y efectiva en el tratamiento de la DA moderada a severa. Puede presentar toxicidad hepática y hematológica. Los efectos adversos más frecuentes son intolerancia digestiva y fatiga. También puede producir toxicidad pulmonar. Se utiliza en forma conjunta con ácido fólico. Se recomienda cuando la ciclosporina es inefectiva o está contraindicada.

El micofenolato mofetil es un antimetabolito que inhibe la proliferación de células B y T. Tiene un inicio de acción lento. Los efectos adversos que se reportan con más frecuencia son náuseas, fatiga, síndrome gripal y movilización de enzimas hepáticas. Se considera una alternativa cuando otros tratamientos fallaron o están contraindicados.

El desarrollo de terapias biológicas ha progresado rápidamente durante los últimos años. Estos medicamentos son una clase particular de agentes, desarrollados contra blancos específicos. Múltiples ensayos clínicos han demostrado la eficacia de la terapia dirigida que bloquea citoquinas y mediadores de la inflamación en diversas patologías. El dupilumab ha sido aprobado para el tratamiento de la DA moderada a severa del adulto. Ha demostrado eficacia y seguridad en el tratamiento de estos pacientes, incluso en aquellos que no respondieron correctamente o tenían contraindicado el uso de ciclosporina A.

Puntos clave

• La DA es una enfermedad crónica, inmunomediada y multifactorial.
• Tiene un alto impacto en la calidad de vida.
• Afecta hasta al 20 % de los niños y entre el 1 y 8 % de los adultos.
• Hay pérdida de la función de la barrera cutánea.
• Ocurre inflamación tipo Th2.
• El diagnóstico es clínico. Existen criterios diagnósticos.
• El prurito es el síntoma preponderante y marca el impacto de la enfermedad.
• La distribución de las lesiones varía según la edad.
• Hay eccemas agudos, subagudos y crónicos.
• Las infecciones cutáneas por Staphylococcus aureus y herpes virus son más frecuentes y severas en estos pacientes.
• La comorbilidades asociadas hacen que se la considere una enfermedad sistémica.
• Existen tratamientos preventivos y de los brotes.

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