Las dermatosis ampollares autoinmunes (DAA) son un grupo de enfermedades poco frecuentes, que se caracterizan clínicamente por la presencia de ampollas. Estas se generan por mecanismos autoinmunes, con producción de anticuerpos (Ac) que se dirigen contra blancos antigénicos de la epidermis y/o de la unión dermoepidérmica (UDE).

El grupo de las DAA abarca entidades diversas. De acuerdo con el nivel de clivaje histológico, se clasifican en intraepidérmicas y dermoepidérmicas (tabla 1). A fin de lograr que este capítulo sea didáctico, se han seleccionado para su desarrollo las tres entidades más frecuentes en la práctica dermatológica: pénfigos, penfigoide ampollar (PA) y dermatitis herpetiforme (DH) o enfermedad de Dühring-Brocq.

Tabla 1. Clasificación de las DAA según el nivel de clivaje histológico

Intraepidérmicas	Dermoepidérmicas
Pénfigo y sus variedades	Penfigoide ampollar Dermatitis herpetiforme o enfermedad de Dühring-Brocq Epidermólisis ampollar adquirida Penfigoide de las mucosas Penfigoide gestacional Penfigoide anti laminina γ1 Dermatosis por IgA lineal Lupus ampollar

 

El diagnóstico de estas dermatosis se basa en la clínica, la histopatología (HP), la inmunofluorescencia (IF) —ya sea directa (IFD) o indirecta (IFI)—, serologías por ELISA e Immunoblotting. Este último, que no se encuentra disponible en la Argentina, es indispensable para arribar al diagnóstico de las DAA más complejas. Sin embargo, para las entidades que se describirán a continuación, con tres de los pilares mencionados (clínica + HP + IF y/o serologías por ELISA), es posible llegar al diagnóstico en la mayoría de los casos (figura 1).

Figura 1. Pilares diagnósticos 

Se describen a continuación las generalidades de los pilares diagnósticos; los patrones específicos se detallarán en el desarrollo de cada patología:

• HP: la biopsia deberá tomarse, idealmente, de una ampolla íntegra. Si existe compromiso de piel y mucosas, siempre debe elegirse la piel.
• IFD: la toma debe realizarse de piel sana perilesional. Se detectarán los Ac con diferentes patrones.
• IFI: muestra de suero del paciente. Se detectarán los títulos de Ac que reaccionen contra un sustrato que tenga presente los antígenos (Ag); por ejemplo, sustrato esófago de mono.
• ELISA: permite definir con mayor certeza el Ag involucrado. Se trata de un método serológico que detecta por espectrofotometría los Ac en el suero del paciente.
• Immunoblotting: es un tipo de Western blot en el que se logra separar los estratos proteicos del tejido que fueron impactados por el Ac. Es una técnica compleja, de mayor certeza diagnóstica, pero aún no disponible en el país.

Como método complementario de diagnóstico, merece mencionarse el citodiagnóstico de Tzanck (escarificación y extendido del lecho de las ampollas, con tinción de Giemsa). Es de mayor utilidad en pénfigos, ya que detecta células acantolíticas; en las patologías de la UDE, orienta sobre el infiltrado inflamatorio.

Pénfigo

Definición

Grupo de DAA intraepidérmicas, de curso agresivo y crónico, cuya lesión elemental son las ampollas fláccidas generadas por acantólisis. Suele afectar a individuos de entre 40 y 60 años, sin predilección de sexo.

Fisiopatogenia

El pénfigo es una enfermedad autoinmune en la cual se producen Ac, mayormente de tipo IgG, que se dirigen, principalmente, contra las desmogleínas (Dsg) presentes en los desmosomas (figura 2).

Figura 2. Desmosomas: estructuras de unión entre los queratinocitos de la epidermis. Están compuestos por complejos de proteínas, algunas intracelulares (placa desmosómica) y otras con componente transmembrana (cadherinas calciodependientes), entre ellas las desmogleínas.

Estos Ac tienen actividad patógena per se y, por ello, la unión Ag-Ac genera la pérdida de la cohesión entre los queratinocitos (acantólisis), con la consecuente formación de ampollas.

Si bien la etiología o factores desencadenantes permanecen desconocidos, existe una predisposición genética vinculada a ciertos alelos HLA; entre ellos, HLA-DRB1*04 y DRB1*14.

Clasificación

Dependiendo del nivel de clivaje intraepidérmico, se dividen en dos grupos principales: pénfigos profundos y pénfigos superficiales (tabla 2). Existen, además, variedades poco frecuentes que exceden a los objetivos básicos de este capítulo, por lo que no serán descriptas.

Tabla 2. Clasificación de pénfigo

Pénfigos profundos	Pénfigos superficiales	Variedades poco frecuentes
Pénfigo vulgar Pénfigo vegetante	Pénfigo seborreico o eritematodes Pénfigo foliáceo eritrodérmico Pénfigo foliáceo endémico	Pénfigo herpetiforme Pénfigo por IgA Pénfigo neonatal Pénfigo inducido por fármacos Síndrome multiorgánico autoinmune paraneoplásico (SMAP)

Signos clínicos

Signo de Nikolsky: es el desprendimiento de las capas superiores de la piel aparentemente sana, al realizar una presión tangencial sobre ella. Este signo pone en evidencia la acantólisis, es de ayuda diagnóstica y también resulta útil para evaluar la actividad de la enfermedad.

Signo de Asboe-Hansen: al realizar presión vertical sobre una ampolla, se produce su desplazamiento por el plano de clivaje.

Manifestaciones clínicas

Pénfigos profundos

Son aquellos cuyo despegamiento ampollar se localiza a nivel suprabasal. Los Ag involucrados son, principalmente, la Dsg 3 y, en ocasiones, también la Dsg 1.

Pénfigo vulgar (PV)

Es la variedad más frecuente y grave de pénfigo. Puede afectar la piel y/o las mucosas, donde se evidencian, sobre todo, erosiones generadas por ruptura de ampollas fláccidas.

Mucosas: la mucosa oral suele ser el sitio de inicio y el último en resolverse. Una de las manifestaciones iniciales es la gingivitis marginal (foto 1). Además, se observan erosiones persistentes (foto 2), intensamente dolorosas, que producen halitosis característica y dificultan la deglución; pueden comprometer cualquier sector de la mucosa oral, aunque es más frecuente observarlas en la porción anterior de la boca. Estas erosiones se pueden repetir en otras mucosas, como la conjuntival, la nasal, la esofágica, la laríngea, la genital y la rectal.

Foto 1. Pénfigo vulgar: gingivitis marginal

Foto 2. Pénfigo vulgar: erosiones en mucosa y semimucosa oral

Piel: las lesiones elementales primarias son ampollas fláccidas, de diferentes tamaños, de contenido seroso, que asientan sobre piel sana (foto 3). Alternan con erosiones dolorosas, de fondo rojizo y sangrante, con collarete epidérmico, sin tendencia a la reepitelización espontánea y con fetidez característica. Estas se cubren de costras hemáticas y dejan máculas hipo e hiperpigmentadas de carácter residual, lo que hace que la clínica adopte un aspecto pseudopolimorfo. Si bien el PV puede afectar cualquier parte del tegumento, los sitios típicos de compromiso cutáneo de esta variedad son el cuero cabelludo y el ombligo (foto 4).

El signo de Nikolsky es positivo.

Otras manifestaciones: el PV también puede afectar las uñas, donde se evidencia, principalmente, paroniquia (foto 5).

El estado general se encuentra comprometido en la mayoría de los casos.

Foto 3. Compromiso cutáneo por pénfigo vulgar: ampollas fláccidas, de contenido seroso, sobre piel sana en tronco y brazo

Foto 4. Pénfigo vulgar: ampollas fláccidas, erosiones y costras en abdomen. Se destaca el compromiso del ombligo

Foto 5. Pénfigo vulgar: paroniquia en segundo dedo de mano izquierda

Puntos clave

• 40-60 años
• Mucosas: erosiones persistentes en mucosa oral
• Piel: ampollas fláccidas sobre piel sana; mayor afectación de ombligo y cuero cabelludo
• Compromiso del estado general
• Nikolsky positivo

Pénfigo vegetante (PVe)

variedad poco frecuente que afecta, principalmente, pliegues y se caracteriza, clínicamente, por erosiones y lesiones vegetantes (foto 6).

Foto 6. Pénfigo vegetante: lesiones vegetantes maceradas en pliegues inguinales

Puntos clave

• Lesión dominante: vegetación
• Compromiso de pequeños y grandes pliegues

Pénfigos superficiales

Son aquellos cuyo clivaje histológico es subcórneo. El Ag involucrado es la Dsg1. Debido al nivel de clivaje superficial de la ampolla, esta no suele observarse clínicamente y sí el resultado de su ruptura, por lo que las lesiones dominantes en estas variedades son las escamocostras.

Pénfigo seborreico (PS) o eritematodes

Afecta piel, principalmente en zonas seborreicas (cuero cabelludo, región centrofacial, preesternal e interescapular) (fotos 7 y 8), con respeto de mucosas. Se acompaña de fotosensibilidad. El estado general de los pacientes no se encuentra tan comprometido como en el PV.

Foto 7. Pénfigo seborreico: escamocostras características en cuero cabelludo, cara y parte superior de tronco

Foto 8. Pénfigo seborreico: escamocostras en áreas seborreicas de parte anterior de tronco

Puntos clave

• 40-60 años
• Piel: escamocostras en zonas seborreicas
• Mucosas respetadas
• Nikolsky positivo

Pénfigo foliáceo eritrodérmico no endémico (PF)

Eritrodermia exfoliativa-exudativa (fotos 9a y 9b) con fetidez característica. Las escamas húmedas se desprenden de manera abundante. En algunos casos, pueden observarse erosiones (orientan al diagnóstico) y, más raramente, ampollas fláccidas. El estado general se encuentra comprometido.

Foto 9. Pénfigo foliáceo eritrodérmico. 9a (izquierda): eritrodermia exfoliativa con erosiones, cara anterior de tronco y raíz de miembros. 9b (derecha): eritrodermia con áreas erosivas con colgajos epidérmicos en glúteos y muslos

Puntos clave

• 40-60 años
• Piel: eritrodermia exfoliativa-exudativa
• Mucosas respetadas
• Compromiso del estado general
• Nikolsky positivo

Pénfigo foliáceo endémico (fogo salvagem)

Variedad endémica de etiología desconocida, que se observa principalmente en zonas rurales de Brasil.

Diagnóstico

pénfigos profundos

• Citodiagnóstico de Tzanck: células acantolíticas (foto 10).
• HP: despegamiento suprabasal con células acantolíticas (foto 11). En el caso de PVe, se agrega acanto-papilomatosis (fotos 12a y 12b).
• IFD: depósitos de IgG y anti-C3 con patrón interqueratinocitos o «en panal de abejas» (foto 13).
• IFI: Ac IgG y anti-C3 con patrón interqueratinocitos. Se mide en títulos, vinculables a la actividad de la patología.
• Serologías por ELISA: Dsg 3 en casos de PV exclusivamente mucoso y además
  Dsg 1 si también hay compromiso cutáneo.

pénfigos superficiales

• Citodiagnóstico, IFD e IFI: ídem PV (fotos 10 y 13).
• HP: despegamiento subcórneo con células acantolíticas (foto 14).
• Serologías por ELISA: Dsg 1.

Foto 10. Citodiagnóstico en pacientes con pénfigo: células acantolíticas

Foto 11. Histopatología de pénfigo vulgar – H&E 100X: despegamiento ampollar suprabasal con células acantolíticas en su interior

Foto 12. Histopatología de pénfigo vegetante. Izquierda: H&E – 40X: epidermis con papilomatosis, hiperplasia epitelial y presencia de una hendidura suprabasal.                    Derecha: H&E – 100X: se observa la hendidura suprabasal con células acantolíticas

Foto 13. IFD pénfigo: patrón interqueratinocitos o «en panal de abejas»

Foto 14. HP pénfigos superficiales. H&E – 400X: despegamiento ampollar subcórneo con células acantolíticas

Diagnósticos diferenciales

PA, DH, eritema multiforme, herpes, impétigo ampollar.

Tratamiento

La droga de elección para todos los tipos de pénfigo son los esteroides sistémicos, como la metilprednisona, en dosis de 1 a 1,5 mg/kg/día vía oral (VO) o su equivalente por vía endovenosa (EV). Las dosis altas se mantienen hasta lograr el control de la patología y luego se disminuyen gradualmente. A fin de lograr esto, se asocian con diferentes fármacos, conocidos como «ahorradores de esteroides». Los más utilizados en la actualidad son la azatioprina y el micofenolato mofetil VO. La ciclofosfamida se usa menos hoy en día por sus efectos adversos; el metotrexato y la dapsona son opciones válidas en situaciones especiales. Es importante tener en cuenta que los ahorradores tienen un período de latencia (de 4 a 6 semanas en promedio).

El rituximab (RTX) es un biológico anti-CD20 altamente efectivo para el control de la patología, que permite una disminución más rápida de los esteroides, lo que logra disminuir sus efectos adversos. El RTX fue aprobado por la FDA en 2018 como tratamiento de primera línea para PV moderado-severo; en la Argentina, es aún una indicación off-label y su alto costo es una limitación para su uso.

Pronóstico y complicaciones

El pénfigo sin tratamiento es potencialmente fatal. Las complicaciones más frecuentes hoy son las infecciones, que se generan aún más por el tratamiento inmunosupresor.

Penfigoide ampollar

Definición

Es una enfermedad ampollar autoinmune dermoepidérmica, crónica, que afecta principalmente a adultos mayores de 60 años.

Fisiopatogenia

El PA se produce por la formación de Ac contra dos proteínas de los hemidesmosomas de la UDE (figura 3): BPAg 1 (o Ag mayor, de 230 KDa) y BPAg 2 (o Ag menor, de 180 KDa); este último es el más relevante y frecuente.

Figura 3. UDE y sus blancos antigénicos. Se señalan los principales Ag de las distintas DAA dermoepidérmicas. Tomada de Pérez D, Forero O, Olivares L y Candiz ME. Dermatosis ampollares subepidérmicas neutrofílicas. Dermatol Argent. 2016;22(4):171-182

A diferencia de lo que sucede en el pénfigo, donde los Ac son capaces de generar acantólisis por sí solos, en el PA, la unión Ag-Ac activa el complemento y desencadena una cascada inflamatoria con quimiotaxis de polimorfonucleares (principalmente eosinófilos) que liberan proteasas, con la consecuente formación de ampollas. Este mecanismo inflamatorio se ve reflejado en la clínica por la presencia de placas eritematoedematosas y prurito. Además de los Ac IgG, se han descripto Ac de tipo IgE mediando la fisiopatogenia del PA.

Si bien el PA es idiopático la mayoría de las veces, se han comunicado casos gatillados por diferentes factores, sobre todo físicos (radioterapia, RUV, PUVA, quemaduras, intervenciones quirúrgicas, etc.) y fármacos.

Manifestaciones clínicas

El PA afecta la piel y, en ocasiones, también mucosas. Debido a que el clivaje es dermoepidérmico, las ampollas clínicamente son tensas, con contenido seroso y/o hemático.

• Piel: ampollas grandes, tensas, que asientan sobre placas eritematoedematosas, de aspecto urticariano, y alternan con erosiones (foto 15) que tienden a la reepitelización, dejando máculas hipo e hiperpigmentadas residuales y, en algunos casos, también quistes de milium. El cuadro se acompaña de prurito. En ocasiones, las placas urticarianas pueden ser la primera manifestación de la patología (lesiones prodrómicas). El signo de Nikolsky es negativo. Si bien puede afectar cualquier parte del tegumento, es más frecuente el compromiso de la superficie flexora de antebrazos, abdomen, ingles y raíz de muslos.
• Mucosas: la mucosa oral está comprometida en el 10 a 30 % de los pacientes. Se pueden observar erosiones no dolorosas, con tendencia a la rápida reepitelización. No suele comprometer la alimentación.

El compromiso del estado general es variable dependiendo de la extensión del cuadro y de las comorbilidades del paciente.

Foto 15. Penfigoide ampollar: ampollas grandes, tensas + erosiones de fondo rojizo que asientan sobre grandes placas eritematoedematosas en región inferior de abdomen, pubis y raíz de muslos

Puntos clave

• Adultos >60 años
• Ampollas tensas, con contenido seroso o hemático sobre placas eritematoedematosas
• Prurito
• Ocasional compromiso mucoso
• Compromiso del estado general variable
•  Nikolsky negativo
• Interrogar sobre fármacos

Diagnóstico

• Citodiagnóstico de Tzanck: inflamación con eosinófilos.
• HP: despegamiento dermoepidérmico con eosinófilos (fotos 16a y 16b).
• IFD: depósitos lineales de IgG y anti-C3 en zona de la membrana basal (foto 17).
  De forma adicional, se puede realizar la técnica de salt split, que consiste en incubar la muestra con una sustancia hiperosmolar para formar una ampolla artificial dentro de la membrana basal. En el PA con técnica de salt split, los Ac se fijan del lado epidérmico, lo que permite diferenciarlo de otras DAA de la UDE cuyos Ac impactan en el lado dérmico (por ejemplo, epidermólisis ampollar adquirida).
• IFI: depósitos lineales de IgG en zona de la membrana basal; con técnica de salt split, los Ac se fijan del lado epidérmico
• Serologías por ELISA: BP180 y/o BP 230

Foto 16. Izquierda: H&E 100X: despegamiento ampollar dermoepidérmico con infiltrados inflamatorios en dermis superficial. Derecha: H&E400X: el infiltrado dérmico está constituido por linfocitos y eosinófilos

Foto 17. Penfigoide ampollar – IFD con técnica de split: depósitos lineales de IgG y C3 en zona de la membrana basal, costado epidérmico

Diagnósticos diferenciales

Pénfigo, eritema multiforme y todas las DAA dermoepidérmicas que están descriptas en la tabla 1.

Tratamiento

La droga de elección son los esteroides. En casos localizados, se pueden utilizar esteroides tópicos de alta potencia (clobetasol) o intralesiones. En casos más extendidos, se sugiere la incorporación de metilprednisona a dosis de 0,5 a 1 mg/kg/día VO (o dosis equivalentes por vía EV en caso de ser necesario), asociada a diferentes ahorradores, como las tetraciclinas (doxiciclina, minociclina), por su efecto antiinflamatorio. En casos más refractarios, se pueden utilizar los inmunosupresores descriptos en el pénfigo. En pocos casos comunicados en la literatura internacional, se menciona el uso de RTX y omalizumab (Ac monoclonal humanizado anti-IgE reservado para casos especiales).

Asociaciones

Los pacientes con PA tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedades neurológicas (esclerosis múltiple, epilepsia, enfermedad de Alzheimer, Parkinson), y, a la inversa, aquellas personas con enfermedades neurológicas tienen mayor riesgo de padecer PA. Esto se debe a que tanto la piel como el sistema nervioso central comparten blancos antigénicos, como el BP180.

Se ha descripto una posible asociación con neoplasias malignas, pero esto sigue siendo aún motivo de controversia.

Pronóstico y complicaciones

El PA suele controlarse de manera adecuada con dosis moderadas de esteroides; sin embargo, la edad avanzada y la presencia de comorbilidades de los pacientes pueden afectar el pronóstico.

Dermatitis herpetiforme

Definición

La DH o enfermedad de Dühring-Brocq es una DAA de carácter crónico, recurrente, intensamente pruriginosa. Puede presentarse a cualquier edad, incluso en la infancia, pero en su mayoría se trata de adultos jóvenes con un rango etario de 15 a 45 años. Predomina en hombres (2:1).

En la actualidad, se la considera la manifestación cutánea de la enfermedad celíaca (EC) y, por lo tanto, su desencadenante es el gluten. Todos los pacientes con DH tienen asociada enteropatía, pero en su mayoría son asintomáticos.

Fisiopatogenia

En la patogenia de la DH, se involucran factores genéticos, inmunológicos y ambientales. La EC está ampliamente relacionada con una predisposición genética vinculada a los HLA-DQ2 y HLA-DQ8. El evento fundamental que desencadena esta patología autoinmune es la exposición a la gliadina, una de las proteínas que forma parte de la estructura del gluten.

La transglutaminasa tisular (TGt) es una enzima calciodependiente, presente en numerosos tejidos, entre ellos el intestino delgado, donde cumple funciones de adhesión y reparación tisular. En los pacientes con EC, la actividad de esta enzima se encuentra aumentada y acepta a la gliadina como sustrato, formando péptidos deaminados de gliadina, con gran capacidad antigénica. Estos últimos son los epítopos reconocidos por una respuesta inmune anormal de los pacientes celíacos, con la consiguiente producción de Ac anti-TGt.

La transglutaminasa epidérmica (TGe) es una enzima localizada en el citoplasma de los queratinocitos, homóloga a la TGt. Es aún materia de estudio el mecanismo por el cual los Ac de tipo IgA producidos en el intestino terminan depositándose en la piel y desencadenan la DH. Para explicar este interrogante, se postula a la IL‑8 como posible nexo entre ambas estructuras, ya que la IL‑8 activa la quimiotaxis de neutrófilos, responsables de liberar enzimas lisosomales que generan la separación a nivel de la lámina lúcida, con la consecuente formación de ampollas.

Manifestaciones clínicas

Las lesiones elementales en la DH pueden ser pápulas eritematosas, placas urticarianas y/o vesículo-ampollas. Estas últimas suelen agruparse en ramillete, lo que da un aspecto herpetiforme (foto 18). Los síntomas varían desde sensación urente hasta prurito intenso, el cual es muy característico y responsable de las lesiones por rascado, con la consiguiente formación de erosiones y costras. El carácter recurrente de la dermatosis, con la continua aparición y desaparición de lesiones, suele dejar tras de sí hiper o hipopigmentación de carácter residual. Todo esto le otorga a la dermatosis gran polimorfismo lesional.

La DH presenta una localización característica, con predominio simétrico de las lesiones en zonas extensoras, como codos, rodillas, glúteos, hombros y región sacra. Se dice que a la DH «se la ve de atrás». También está descripta la localización en el cuero cabelludo, la nuca y, con frecuencia, en la cara, donde suele comprometer la línea de implantación pilosa. Las lesiones mucosas y palmoplantares son infrecuentes, pero es importante mencionar que están descriptas.

Foto 18. Dermatitis herpetiforme: erosiones y costras agrupadas en glúteos y muslos

Puntos clave

• Adultos jóvenes (15-45 años)
• Polimorfismo lesional
• «Se ve de atrás»
• Intenso prurito

Diagnóstico

• Citodiagnóstico de Tzanck: inflamación inespecífica.
• HP: el hallazgo característico es la presencia de microabscesos de neutrófilos en el vértice de las papilas dérmicas (foto 19).
• IFD: es el gold standard diagnóstico; se observan depósitos granulares de IgA en las papilas dérmicas (foto 20).
• IFI: negativa.

La DH se considera una manifestación cutánea y patognomónica de la EC. Para su estudio se debe solicitar lo siguiente:

• Laboratorio con IgA total y Ac IgA antitransglutaminasa (prueba más sensible), antiendomisio (prueba más específica) y anti péptidos-deaminados. Se destaca que la negatividad de estos análisis no descarta el diagnóstico. En la actualidad, la detección de Ac antigliadina se ha reemplazado por pruebas de mayor especificidad. Todas estas pruebas serológicas permiten correlacionar la enfermedad inflamatoria intestinal y monitorear la adherencia a la dieta libre de gluten.
• IC con gastroenterología, con eventual biopsia intestinal (HP: atrofia vellositaria).

Foto 19. HP Dermatitis herpetiforme – H&E 400X: microabscesos de neutrófilos en los vértices de las papilas dérmicas

Foto 20. IFD Dermatitis herpetiforme: depósitos granulares de IgA en papilas dérmicas

Diagnósticos diferenciales

Dermatitis atópica, eccema, prurigo, escabiosis, urticaria, PH, PA, DIAL.

Asociaciones

La asociación más frecuente es con enfermedades tiroideas (15 a 20 % de los pacientes). También se relaciona con gastritis atrófica, anemia perniciosa y otras enfermedades autoinmunes, como diabetes, artritis reumatoidea, lupus eritematoso, síndrome de Sjögren y vitiligo.

Además, se vincula a linfomas, en especial el tipo MALT y de células B. La dieta libre de gluten (DLG) previene el desarrollo de estas neoplasias.

Tratamiento

Si bien el tratamiento definitivo es la DLG, la dapsona es el tratamiento de primera línea en los brotes, ya que propicia un rápido alivio de los síntomas y la desaparición de las lesiones cutáneas. La dosis inicial es de 100 a 200 mg/día y luego debe administrarse la mínima dosis requerida para suprimir los signos y síntomas. La dapsona está indicada hasta que la DLG inicie su efecto, lo cual se estima en 5 a 12 meses. Es importante destacar que los depósitos de IgA no se ven afectados por el tratamiento con dapsona, pero sí desaparecen con la DLG.

Bibliografía recomendada

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Feliciani C, Joly P, Jonkman MF, Zambruno G, et al. Management of bullous pemphigoid: The European Dermatology Forum consensus in collaboration with the European Academy of Dermatology and Venereology. Br J Dermatol. 2015;172(4):867-877.

Pérez D, Forero O, Olivares L, Candiz ME. Dermatosis ampollares subepidérmicas neutrofílicas. Dermatol Argent. 2016;22(4):171-182.

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Santos M, Nicola L, Meik S, Hernández MI, et al. Dermatitis herpetiforme y enfermedad celíaca. Dermatol Argent. 2016;22:183-188.

Jakes AD, Bradley S, Donlevy L. Dermatitis herpetiformis. BMJ. 2014;348:g2557-g2557.

Agradecimientos

Agradecemos la colaboración de Esteban Maronna, médico patólogo del Hospital de Infecciosas «F. J. Muñiz»; a Liliana Roquel, bioquímica especialista en Inmunología, y a la Unidad Micología del Hospital de Infecciosas «F. J. Muñiz».