Se denomina «esclerodermia» a una enfermedad crónica que afecta la piel y el tejido subcutáneo. Se caracteriza por la condensación de elementos de la dermis, que confiere a la piel una firmeza anormal, lo que la vuelve más difícil de plegar y más adherente con la profundidad. Se manifiesta clínicamente con engrosamiento y fibrosis de la piel, compromiso musculoesquelético, en algunos casos fenómeno de Raynaud, y según su forma clínica puede haber compromiso de órganos internos, como tracto gastrointestinal, pulmón, corazón y riñón; puede acompañar a estas manifestaciones la presencia de anticuerpos específicos. En la llamada «esclerodermia sine scleroderma», se presenta la fibrosis de órganos internos sin afectación de la piel.

Incidencia y prevalencia

Ambas varían según las diversas áreas geográficas y grupos etarios. En los Estados Unidos, la incidencia es de aproximadamente 20/millón/año, con una prevalencia de 500/millón. Para las formas localizadas, la incidencia es de 20 a 27/millón/año, con una prevalencia publicada de 489/millón a los 18 años y de 2200 a los 80.

En las formas sistémicas, las mujeres se ven afectadas en una proporción de 5:1 respecto de los hombres.

Etiología

Es aún desconocida. En la actualidad, se relacionan factores genéticos comunes a otras enfermedades autoinmunes y mecanismos epigenéticos capaces de modificar la herencia. En la esclerodermia sistémica, se ha hallado asociación con HLADR1, DR5 y DR7.

En la esclerodermia, se evidencia la llamada «autoinmunidad compartida». Este concepto implica que, sobre una base genética similar, ciertos factores adicionales regularían el desarrollo de determinada enfermedad autoinmune. Entre estos factores, se encontrarían factores ambientales, modificaciones epigenéticas y variantes genéticas poco frecuentes. Por lo tanto, se podría decir que es un proceso autoinmune contra un antígeno desconocido.

Clasificación

Las esclerodermias se dividen en dos grandes grupos: las esclerodermias cutáneas, sin afectación visceral, y las sistémicas.

Según la Asociación Americana de Reumatología (ARA, por su sigla en inglés), se las puede clasificar de la siguiente manera:

Esclerodermias localizadas

• Morfea
  • Localizada
    • Placas
    • Guttata
    • Generalizada
  • Profunda
    • Nodular
    • Subcutánea
    • Panesclerótica
• Esclerodermia lineal
  • Lineal
  • En golpe de sable
  • Atrofia hemifacial progresiva

Esclerodermias sistémicas

• Cutánea difusa
• Cutánea limitada o tipo síndrome CREST
• Esclerodermia o esclerosis sistémica progresiva (ESP)
• Síndromes de superposición
• Enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC)

Esclerodermia localizada (EL)

La etiología es incierta. Se describen factores que podrían favorecer su aparición: traumáticos, hormonales (embarazo), virales, tóxicos, neurogénicos, posradioterapia, BCG, implantación de prótesis de siliconas e infección por Borrelia burgdoferi, pero ningún factor ha resultado determinante.

Afecta a mujeres en una proporción de 3:1. El grupo etario más susceptible incluye a personas de 20 a 40 años; también afecta a niños, en menor proporción.

Su incidencia es de 27 por 1.000.000. La supervivencia de estos pacientes no difiere de la población general.

Manifestaciones clínicas

Las lesiones iniciales consisten en placas eritematosas, brillantes, en ocasiones nacaradas, con un halo liliáceo periférico que rodea todo el contorno de la lesión (lilac ring) (fotos 1a y 1b); este fenómeno es un marcador de actividad de la enfermedad. La lesión elemental característica es la esclerosis (foto 2). Las lesiones suelen estar hiper o hipopigmentadas; pueden presentar además telangiectasias e inclusive ampollas. Suelen ser redondeadas u ovales, con un tamaño que varía entre 2 y 15 cm de diámetro. En general, se presentan como una única placa, aunque pueden ser bilaterales pero asimétricas; están distribuidas en cualquier zona de la piel, preferentemente en el abdomen, el tronco y las extremidades. Con el tiempo, las áreas afectadas tienden a la pérdida de pelo y la anhidrosis.

Si bien es muy raro, podrían existir trastornos de la motilidad digestiva, pero de menor importancia que en la esclerodermia sistémica progresiva (ESP). No se ha encontrado asociado el síndrome de Raynaud y no suele existir compromiso de órganos internos.

Las diferentes presentaciones clínicas pueden distinguirse de acuerdo con el tamaño y la forma de la lesión, con su extensión, así como también con la profundidad de los cambios escleróticos.

La morfea en placas es la presentación clínica más frecuente en la esclerodermia localizada (fotos 3 y 4).

La esclerodermia lineal, también denominada «esclerodermia en banda», afecta sobre todo a los miembros. Se presenta como bandas esclerosas y ligeramente pigmentadas. Las clásicas lesiones «en sablazo» suelen afectar desde la niñez y comprometen la cara y el cuero cabelludo en la mayoría de los pacientes. Eventualmente, pueden asociarse con anormalidades del sistema nervioso central, convulsiones y cefaleas, por lo que es necesario evaluar este aspecto en los pacientes (foto 5).

La forma panesclerótica afecta a todo el espesor de la piel, incluso al músculo y el hueso. Suele iniciarse antes de la pubertad y compromete zonas acrales y articulaciones (foto 6).

Existen variedades muy superficiales, blanquecinas y brillantes, que corresponden al liquen escleroso y atrófico, el cual sería la forma más superficial de esclerodermia para algunos autores (foto 7).

Foto 1a. Morfea

Foto 1b. Lilac ring

Foto 2. La lesión elemental es la esclerosis cutánea

Foto 3. Morfea

Foto 4. Morfea

Foto 5. Esclerodermia localizada lineal

Foto 6. Esclerodermia panesclerótica

Foto 7. Liquen escleroso y atrófico

Laboratorio

No hay marcadores de alteraciones específicas en el laboratorio de la EL. Sin embargo, la presencia de autoanticuerpos en suero de pacientes con esclerodermia localizada se registra en la mitad de los casos. El factor reumatoide (FR) y los factores antinucleares (ANA) pueden detectarse en algunos de los pacientes. Títulos altos acompañan las formas más severas de la enfermedad. En ocasiones, puede coexistir con un hipotiroidismo.

Diagnósticos diferenciales

• Dermoesclerosis: se observa en los complejos varicosos en miembros inferiores con antecedentes o no de tromboflebitis.
• Liquen escleroso y atrófico: el liquen escleroso y atrófico (LEA) es una dermatosis de evolución crónica que afecta, preferentemente, el área genital, aunque puede presentarse en cualquier otra parte de la superficie corporal.
• Fascitis eosinofílica: es una enfermedad rara del tejido conectivo que se caracteriza por induración y engrosamiento progresivo y simétrico de la piel y del tejido celular subcutáneo localizado, principalmente, en las extremidades. Además de las manifestaciones cutáneas, hay compromiso articular, muscular y, en casos excepcionales, compromiso sistémico. Su diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos, eosinofilia en sangre periférica y la toma de una biopsia profunda de piel, que incluya la fascia donde se evidencia un infiltrado compuesto por linfocitos y eosinófilos.

Pronóstico

Las lesiones tienden a involucionar y la duración de la enfermedad se extiende usualmente de 3 a 6 años; sin embargo, nunca es completa y deja hiper o hipopigmentación y atrofia. Es excepcional la evolución de las formas localizadas hacia las sistémicas.

Tratamiento

• Corticoides: tópicos, de moderada a alta potencia. También pueden realizarse infiltraciones intralesionales con acetonida de triamcinolona
• Kinesiología: ultrasonoterapia
• Fototerapia: PUVA, UVB banda angosta, UVA1
• En formas extensas o donde la progresión de la enfermedad es acelerada, se usan corticoides por vía oral (prednisona) o metotrexato
• Vitamina E, vitamina D3 (calcipotriol)
• Otros: colchicina, D-Penicilamina, penicilina, retinoides
• Tratamientos quirúrgicos correctivos. Rehabilitación

Esclerodermia o esclerosis sistémica (ES)

Se trata de una afección de etiología desconocida y de curso crónico, que afecta, principalmente, a mujeres en la edad media de la vida.

Las lesiones más características radican en la piel, la cual pasa por las fases de inflamación, fibrosis y atrofia; los dedos se ponen tumefactos, relucientes, con un edema difuso («dedo en salchicha»); luego se ven espesados por la esclerosis que endurece la piel y borra los pliegues naturales, para finalmente afinarse con atrofia dérmica.

En la forma difusa, esta esclerosis comienza a extenderse de manera centrífuga, a partir del tronco, y puede abarcar la totalidad del tegumento. Ocurren trastornos vasomotores inconstantes y tardíos (fenómeno de Raynaud); estos pueden coincidir con la esclerosis o aparecer con una dilación de hasta un año después. Este fenómeno se asocia, en casi todos los pacientes, con el desarrollo de úlceras en el extremo de los dedos. La enfermedad afecta a personas jóvenes y tiene un curso evolutivo rápido, en meses. Debido a que compromete vísceras, la muerte suele ocurrir por causas relacionadas con la enfermedad: afección cardíaca, renal o pulmonar.

La variedad llamada CREST —sigla en inglés cuya traducción es «calcinosis, Raynaud, esófago (compromiso de la motilidad), esclerodactilia y telangiectasias»— es de relativo buen pronóstico y, a excepción del esófago, el compromiso de los órganos internos es poco frecuente. Se caracteriza por un importante compromiso vascular, esclerosis limitada a manos (esclerodactilia), calcinosis, telangiectasia, fenómeno de Raynaud y alteración de la motilidad esofágica.

Etiopatogenia

La etiopatogenia de la esclerosis sistémica es aún desconocida. No obstante, en la actualidad, se piensa que podría ser una enfermedad adquirida secundaria a la exposición a una sustancia tóxica en individuos susceptibles, o bien un proceso autoinmune por un autoantígeno desconocido.

La fisiopatología se caracteriza por tres aspectos sobresalientes: daño vascular, infiltrados mononucleares y masivo acúmulo de tejido conectivo recientemente sintetizado, sobre todo colágeno. Es muy probable que estos tres hechos ocurran en forma simultánea, y la insuficiencia orgánica que desarrollan se debe a la isquemia y a la fibrosis terminal. De cualquier modo, hay numerosas evidencias de que el acúmulo de colágeno es causado por citoquinas (TGF-β), liberadas por linfocitos y monocitos.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones cutáneas comunes para ambas formas clínicas (difusa y CREST) son las siguientes:

Esclerosis: en el rostro, se afinan los rasgos, lo que le da al paciente una inmovilidad expresiva característica en las fases avanzadas; se reduce la apertura bucal (microstomía), y los dedos de las manos se afinan distalmente.

Hiperpigmentación difusa o localizada, discromía moteada, hipocromía localizada: aparecen lesiones discrómicas «en sal y pimienta», que consisten en zonas de hipopigmentación con retención de pigmento en los folículos, en las áreas de mayor esclerosis. Pueden aparecer también zonas hipocrómicas localizadas en los miembros inferiores.

Cicatrices puntiformes de los pulpejos de los dedos: consisten en pequeñas depresiones que pueden presentarse también como ulceraciones o gangrena. Son infartos cutáneos de dimensión reducida, producidos por obliteración o desaparición de capilares dérmicos.

Telangiectasias: se ubican, especialmente, en cara y manos, son poliédricas o puntiformes y se destacan en la variedad CREST (foto 8).

Foto 8. Telangiectasias, nariz afinada y arrugas peribucales en una paciente con esclerosis sistémica

Trastornos vasomotores (fenómeno de Raynaud): en ocasiones, puede ser el primer síntoma de la enfermedad. Es la aparición paroxística de blanqueamiento distal ante la exposición al frío, que cede en algunos minutos. Se presenta en las manos, los pies y, ocasionalmente, en los pabellones auriculares y la lengua. Se caracteriza por un cambio de coloración de la piel en una secuencia de tres fases: blanca-azul-roja. Primero se vuelve blanca porque llega poca sangre; en segundo lugar, se pone azul al quedarse estancada la sangre, y en tercer lugar, se pone roja (a veces morada) porque la luz del vaso sanguíneo se abre y vuelve a circular el flujo sanguíneo. Tienen que producirse como mínimo dos de los tres cambios de coloración y en el orden expuesto, y siempre tiene que existir la fase de palidez.

El fenómeno de Raynaud precede en años a la aparición de la forma acroesclerótica y es concomitante en la difusa. Cuando aparece en forma primitiva, se la denomina «enfermedad de Raynaud», y se reserva el término síndrome o, mejor aún, fenómeno para cuando es una manifestación de otras afecciones (foto 9).

Foto 9. Fenómeno de Raynaud

Calcinosis: es un hallazgo obligado en el CREST. Se trata de pequeñas concreciones redondas a nivel de las manos y codos, que pueden descubrirse por estudio radiológico (fotos 10a y 10b).

Foto 10a. Fenómeno de Raynaud y calcinosis

Foto 10b. Calcinosis en paciente con esclerosis sistémica

La mejor forma de medir el grado de afectación cutánea en las esclerodermias es el índice de Rodnan, en 17 sitios y 0 a 4 grados de intensidad de esclerosis y/o edema.

La puntuación de Rodnan modificada evalúa, por palpación, 17 áreas anatómicas: cara, tórax anterior, abdomen anterior y 7 sitios de forma bilateral, incluyendo brazo, antebrazo, dorso de mano, dedos, muslos, pierna y dorso de pie. Para el registro del engrosamiento de la piel, se usa la siguiente escala de valores: 0 (piel normal), 1 (leve engrosamiento), 2 (moderado engrosamiento; no se pliega) o 3 (severo engrosamiento; no se mueve). La suma de estos tiene un rango de 0 a 51; a mayor puntuación, mayor es el grado de engrosamiento de la piel

En la ES quizás haya sinovitis con predominio en articulaciones interfalángicas de manos, por lo que puede asemejarse a la artritis reumatoide, y nódulos en vainas tendinosas con engrosamiento de estas.

La enfermedad puede desarrollar un compromiso plurisistémico, que, en el caso particular del renal, cardíaco o pulmonar, podrá resultar fatal por el desarrollo de hipertensión sistémica y/o pulmonar de grado severo. La disfunción esofágica se debe a una disminución de su motilidad y se expresa clínicamente como disfagia. Es posible demostrar esta alteración mediante la manometría esofágica o la radiografía. Esta disfunción puede generar aspiraciones reiteradas, con las consecuentes neumonías.

Histopatología

La epidermis puede estar normal o adelgazada. A nivel de la dermis, suele encontrarse edema y degeneración de las fibras colágenas. Los infiltrados perivasculares linfocitarios pueden ser de moderados a densos. Las fibras elásticas pueden estar reducidas en número y diámetro pero, a pesar de su adelgazamiento, la estructura de la fibra es normal. No hay mayores diferencias entre la patología de una EL y de una ESP. En ocasiones, se observan calcificaciones subcutáneas, y en casos severos y excepcionalmente, fibrosis muscular e inclusive afectación ósea.

Laboratorio

La eritrosedimentación puede ser normal. Entre el 70 y 95 % de los pacientes con ES tiene anticuerpos antinucleares (ANA), detectables sobre el hígado de rata por inmunofluorescencia directa. Los ANA pueden dividirse en tres categorías: Ac anticentrómero (ACA), Ac esclero 70 (Scl-70) y Ac nucleolar. Los ACA han sido encontrados en las formas limitadas; pueden considerarse un buen marcador para el síndrome de Raynaud. En las formas difusas, es posible encontrar Scl-70, que es un marcador de esclerosis sistémica. El 50 a 60 % de los pacientes con ES muestra presencia de anticuerpos antinucleolares.

En el caso de compromiso renal, se observarán las alteraciones del sedimento y parámetros de la función renal acordes con la severidad de la afección.

Capilaroscopia

La microangiopatía es un aspecto clínico patognomónico de la esclerodermia, y la capilaroscopia permite identificar este daño mediante patrones morfológicos específicos en las diferentes fases de la enfermedad.

Se evalúan los capilares periungueales del segundo al quinto dedo de ambas manos, colocándolas a la altura del corazón en un ambiente cálido. Se evalúa el número de capilares por milímetro, la distribución en paralelo de estos, la arquitectura, la ausencia de agrandamiento de diámetro de los capilares y la ausencia de hemorragias.

Los patrones capilaroscópicos en esclerodermia se asocian con la gravedad de la enfermedad y la afectación multisistémica, por lo que la capilaroscopia ayuda a estadificar al paciente y proporciona información pronóstica.

Un paciente con fenómeno de Raynaud primario (enfermedad de Raynaud) tendrá una disposición regular de las asas capilares a lo largo del lecho de la uña. En cambio, los pacientes con fenómeno de Raynaud secundario tendrán una desorganización de la arquitectura, capilares gigantes, hemorragias, pérdida de capilares, angiogénesis y áreas avasculares («patrón esclerodérmico», observado en el 95 % de los casos de esclerosis sistémica).

Es importante destacar que alrededor del 80 % de los pacientes con fenómeno de Raynaud, anticuerpos de ES y un patrón de esclerodermia en la capilaroscopia desarrollará ES después de 15 años, pero si la capilaroscopia es normal, la probabilidad de desarrollar esclerodermia sistémica es casi nula.

En el año 2009, el EULAR Scleroderma Trials and Research Group (EUSTAR) propuso el término diagnóstico muy temprano de esclerodermia (VEEDOS: sigla en inglés de very early diagnosis of systemic sclerosis). Sobre la base de un consenso y de opiniones de expertos, definieron presencia de fenómeno de Raynaud, anticuerpos específicos (antinucleares, anti-CENP, antitopo I) y capilaroscopia anormal como criterios mayores, y calcinosis, manos puffy, úlceras digitales, disfunción del esfínter gastroesofágico, telangiectasias y presencia de signo radiológico de vidrio esmerilado en tomografía de tórax como criterios menores. Por lo tanto, se considera el diagnóstico muy temprano de esclerodermia si se cumple al menos con tres criterios mayores o con dos criterios mayores acompañados de un criterio menor.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial es fundamentalmente con las pseudoesclerodermias:

• Amiloidosis
• Enfermedad injerto vs. huésped crónica
• Fascitis difusa con eosinofilia
• Síndrome de mialgia eosinofílica
• Dermopatía fibrosante nefrogénica
• Síndromes paraneoplásicos
• Escleromixedema (mucinosis papular)
• Síndrome del aceite tóxico

Tratamiento

Las ES son enfermedades de difícil manejo terapéutico. Para prevenir el fenómeno de Raynaud, se utilizan vasodilatadores (nifedipina) y antiagregantes plaquetarios (pentoxifilina, aspirina). El tratamiento puede realizarse con dialtiazem, losartán, captopril, enalapril, sildenafil y, en casos muy severos, bosentán.

Se debe proteger a las extremidades del frío. Resulta ineludible iniciar un intensivo plan de terapia física para minimizar las contracturas en la flexión, que suelen ser discapacitantes. Es trascendente el cuidado de la piel y del esófago. Para ello, se necesita prevenir las ulceraciones digitales con antisépticos locales y pomadas a base de lanolina, y realizar un tratamiento antibiótico precoz de los panadizos. Otra medida es prevenir la esofagitis por reflujo con comidas cada dos horas, livianas, sin reposo posprandial.

Dentro de los tratamientos farmacológicos que se han empleado, se encuentran corticoesteroides, cloroquina, hidroxicloroquina, drogas inmunosupresoras, como micofenolato mofetil, ciclofosfamida, metotrexato, rapamicina, ciclosporina A, inmunoglobulina endovenosa o trasplante autólogo de médula ósea en ciertos casos. La D penicilamina y la fotoféresis extracorpórea han demostrado beneficios similares a largo plazo en la esclerosis de las formas difusas. También se utilizan agentes biológicos, como el imatinib y el rituximab.

Enfermedad mixta del tejido conectivo

La enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC) es una afección caracterizada por un síndrome de superposición, que cubre criterios para dos o más colagenopatías. Se trata de un trastorno raro en el que se combinan los signos clínicos del lupus eritematoso sistémico (LES), la esclerodermia sistémica (ES), la polimiositis (PM) y/o la artritis reumatoidea (AR). La EMTC está asociada a la presencia de un anticuerpo contra un antígeno nuclear extraíble: anti-Rnp nuclear. Comienza con signos inflamatorios, como miositis, fenómeno de Raynaud, manos tumefactas, fiebre y artralgias en mujeres jóvenes, y, poco a poco, se va transformando en una esclerodermia con la desaparición de los primeros signos. En un 10 % de los casos, puede comprometer el riñón.

Manifestaciones dermatológicas

La manifestación más frecuente es el edema de manos asociado al fenómeno de Raynaud, que suele aparecer en estadios precoces de la enfermedad. También se han descripto calcinosis cutánea y de partes blandas, esclerodactilia, exantema malar, placas discoides, úlceras orogenitales, xerodermia, livedo reticularis y nódulos subcutáneos.

Esto significa que algunas manifestaciones se asemejan a las de la ES y otras a las del LES.

Puntos clave

• La esclerodermia es una enfermedad inflamatoria de la piel.
• Su etiología no es completamente conocida.
• La lesión elemental cutánea característica es la esclerosis.
• Presenta formas cutáneas y sistémicas: morfea, CREST, esclerodermia sistémica progresiva.
• Fenómeno de Raynaud.

Bibliografía recomendada

Consenso de Esclerodermia. Sociedad Argentina de Dermatología 2015.

Fernández Bussy RA, Porta Guardia C. Enfermedades de la Piel: Bases para su atención primaria. 4ª edición. Rosario, Argentina: UNR Editora; 2011. Cap. 32.

Fernández Bussy RA, Gatti CF, Porta Guardia C. Fundamentos en Dermatología Clínica. Buenos Aires: Ediciones Journal; 2011. Cap. 10.

Ingratta SM, Manzo L, Caserio G. Dermatología: Pautas básicas para su aprendizaje. Buenos Aires: Editorial de la Universidad Nacional de La Plata; 2016. Cap. 16

Hassan M. Colagenopatías en Dermatología. Con enfoque multidisciplinario. 1ª edición. Buenos Aires: Akadia Editorial; 2017. Cap. 1.

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Valls E, Alegre Sancho J, Ybáñez García A, Robustillo Villarino M, et al. Enfermedades Reumáticas: Actualización SVR. 2013. Cap. 13.