Patrones histopatológicos

Para una adecuada interpretación histopatológica de las dermatitis inflamatorias, es necesario conocer los patrones de reacción tisular cutáneos. Estos se dividen en epidérmicos y dérmicos.

Los patrones de reacción tisular epidérmicos incluyen tres patrones principales: patrón espongiótico, patrón psoriasiforme y patrón de interfase.

En los patrones de reacción tisular dérmicos, no se observan alteraciones epidérmicas significativas. Estos incluyen cuatro patrones: patrón perivascular, patrón vasculopático, patrón granulomatoso y patrón esclerosante

Las paniculitis conforman un subgrupo especial, en el cual las principales alteraciones se encuentran a nivel de la hipodermis. Se dividen en dos grandes grupos: septal y lobular.

Del mismo modo, las enfermedades vesiculoampollares constituyen otro subgrupo, en el cual se pueden observar dos patrones diferentes: intraepidérmico y subepidérmico.

Patrones de reacción tisular epidérmicos

Patrón espongiótico

El edema intraepidérmico, conocido como «espongiosis», es el principal hallazgo histopatológico de este patrón. En este grupo, se encuentran distintas enfermedades con patrón espongiótico (también conocidas como «dermatitis eccematosas»): dermatitis de contacto alérgica/irritativa, dermatitis numular, dermatitis por estasis y dermatofitosis.

Dermatitis espongiótica aguda/subaguda: principales hallazgos microscópicos (fotos 1 y 2)

• Paraqueratosis
• Espongiosis y vesículas espongióticas
• Acantosis
• Infiltrado linfocitario perivascular superficial, en general con eosinófilos

Foto 1. Dermatitis espongiótica subaguda. Epidermis con acantosis, espongiosis, con formación de vesículas espongióticas. En dermis superficial, existe infiltrado linfocitario y edema

Foto 2. Dermatitis espongiótica subaguda. Epidermis con vesícula espongiótica característica de esta fase

Dermatitis espongiótica crónica (eccema crónico): principales hallazgos microscópicos (foto 3)

• Hiperqueratosis compacta con variable paraqueratosis
• Espongiosis leve
• Acantosis
• Infiltrado linfocitario perivascular superficial, en general con eosinófilos
• Variable fibrosis dérmica

Foto 3. Eccema crónico. Epidermis con paraqueratosis, acantosis y espongiosis leve. En dermis superficial, existe infiltrado linfocitario y vasodilatación

Patrón psoriasiforme

La hiperplasia psoriasiforme (acantosis) es el principal hallazgo histopatológico. La psoriasis vulgar es el prototipo de la dermatosis psoriasiforme (fotos 4, 5 y 6). Otras enfermedades con patrón psoriasiforme son la pitiriasis rubra pilaris, el liquen simple crónico, el nevo epidérmico verrugoso inflamatorio lineal (NEVIL) y la sífilis secundaria.

Foto 4. Psoriasis. Epidermis con paraqueratosis confluente, hiperplasia regular y adelgazamiento suprapapilar. En dermis superficial, existe infiltrado linfocitario y vasodilatación

Foto 5. Psoriasis. Epidermis con adelgazamiento suprapapilar y paraqueratosis. En dermis papilar, se observa infiltrado linfocitario y capilares tortuosos

Foto 6. Psoriasis. Microabsceso de Munro: colección de neutrófilos en capa córnea

Psoriasis vulgar: principales hallazgos microscópicos

• Paraqueratosis
• Neutrófilos en capa córnea (microabsceso de Munro)
• Neutrófilos en capa espinosa (pústula espongiforme de Kojog)
• Hipogranulosis
• Hiperplasia epidérmica regular
• Adelgazamiento suprapapilar
• Vasos dérmicos papilares tortuosos y dilatados

Liquen simple crónico y prurigo nodular: hallazgos microscópicos

• Estrato córneo: hiperqueratosis compacta
• Hipergranulosis
• Hiperplasia epidérmica psoriasiforme
• Verticalización de los haces de colágeno dérmico papilar (signo histológico de rascado)

El liquen simple crónico y el prurigo nodular presentan similares hallazgos histopatológicos (fotos 7 y 8) y se diferencian por su presentación clínica (placa y nódulo, respectivamente).

Foto 7. Liquen simple crónico. Epidermis con hiperqueratosis, hipergranulosis y acantosis regular. En dermis papilar, existe verticalización de los haces de colágeno, infiltrado linfocitario y vasodilatación

Foto 8. Liquen simple crónico. Haces de colágeno verticalizados, perpendiculares a la superficie epidérmica

Patrón de interfase

Las dermatitis de interfase se caracterizan por presentar cambios a nivel de la unión dermoepidérmica: degeneración vacuolar de la capa basal con o sin necrosis de queratinocitos.

De acuerdo con la distribución del infiltrado inflamatorio a nivel de la dermis, se clasifican en dos grandes grupos: dermatitis de interfase liquenoide y dermatitis de interfase vacuolar.

Dermatitis de interfase liquenoide

El infiltrado inflamatorio se dispone en «banda superficial», paralelo a la superficie epidérmica, borrando la unión dermoepidérmica (foto 9).

El liquen plano es el prototipo de este patrón (fotos 10 y 11).

Algunas de las enfermedades con patrón de interfase liquenoide son el liquen plano, el liquen nitidus, la erupción liquenoide medicamentosa y el liquen estriado.

Foto 9. Dermatitis de interfase liquenoide. Infiltrado linfocitario dérmico en banda superficial, paralelo a la epidermis

Foto 10. Liquen plano. Epidermis con hiperqueratosis compacta, hipergranulosis y acantosis. Infiltrado linfocitario dérmico, en banda superficial, que borra la unión dermoepidérmica

Foto 11. Liquen plano. Epidermis con degeneración vacuolar de la capa basal y cuerpos de Civatte. El infiltrado linfocitario borra la unión dermoepidérmica

Dermatitis de interfase vacuolar

El infiltrado inflamatorio se dispone a nivel perivascular superficial y/o profundo (foto 12). El eritema multiforme es su prototipo (foto 13).

Otras enfermedades con patrón de interfase vacuolar son el lupus eritematoso y la dermatomiositis.

Foto 12. Dermatitis de interfase vacuolar. Epidermis con degeneración vacuolar de la capa basal y queratinocitos apoptóticos. En dermis papilar, se evidencia caída de pigmento (melanofagia)

Foto 13. Eritema multiforme. Epidermis con capa córnea «en red de cesta», queratinocitos necróticos y degeneración vacuolar de la capa basal

Patrón de interfase liquenoide: principales hallazgos microscópicos

• Degeneración vacuolar de la capa basal
• Cuerpos coloides (queratinocitos necróticos en estratos epidérmicos basales y/o dérmicos superficiales)
• Infiltrado mononuclear en banda superficial
• Melanofagia (incontinencia pigmentaria por daño de células basales)

Liquen plano: principales hallazgos microscópicos

• Estrato córneo: hiperqueratosis compacta sin paraqueratosis
• Hipergranulosis
• Vacuolización de la capa basal
• Cuerpos coloides (cuerpos de Civatte)
• Daño de la unión dermoepidérmica con patrón «en diente de sierra»
• Infiltrado linfocitario liquenoide, sin eosinófilos

Patrón de interfase vacuolar (eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica): principales hallazgos histopatológicos

• Estrato córneo normal: patrón «en red de cesta»
• Vacuolización de la capa basal
• Queratinocitos necróticos en todos los estratos epidérmicos
• Infiltrado linfocitario perivascular
• Eosinófilos en casos asociados a fármacos

Patrones de reacción tisular dérmicos

Patrón perivascular

Se caracteriza por presentar pocos cambios epidérmicos y un infiltrado inflamatorio que puede ser superficial y/o profundo (foto 14).

Foto 14. Dermatitis perivascular. Infiltrado linfocitario alrededor de vasos dérmicos

El tipo de infiltrado inflamatorio (linfocitos, eosinófilos, mastocitos o plasmocitos) es orientativo de la dermatitis involucrada. En las tablas 1 y 2, se encuentran algunas dermatosis con este patrón.

Pústula

Es una colección localizada de neutrófilos, en la epidermis o en el folículo piloso.

Tabla 1. Dermatitis perivascular superficial

Linfocitos	Exantemas virales Urticaria crónica
Linfocitos con eritrocitos y/o hemosiderina	Dermatosis purpúricas pigmentarias
Eosinófilos	Farmacodermia
Mastocitos	Mastocitosis cutáneas (telangiectasia macular eruptiva perstans)

Tabla 2. Dermatitis perivascular superficial y profunda

Linfocitos	Erupción polimorfa solar
Eosinófilos	Reacción pospicadura de artrópodos
Plasmocitos	Morfea

Patrón vasculopático

El patrón vasculopático se divide en dos grupos: vasculitis y vasculopatía oclusiva.

Vasculitis

Existe daño vascular y se acompaña de infiltrado inflamatorio. Según la composición del infiltrado, las vasculitis se clasifican de la siguiente manera:

• Vasculitis leucocitoclástica (infiltrado polimorfonuclear)
• Vasculitis linfocítica (infiltrado linfocitario)
• Vasculitis granulomatosa (infiltrado granulomatoso)

En la tabla 3, se encuentran algunos ejemplos de las distintas vasculitis.

Tabla 3. Vasculitis

Vasculitis leucocitoclásica	Vasculitis por hipersensibilidad: infecciones, drogas, colagenopatías Púrpura de Schonlein Henoch
Vasculitis linfocítica	Infecciones virales Pitiriasis liquenoide
Vasculitis granulomatosa	Granulomatosis con poliangeítis Granulomatosis alérgica

Vasculitis leucocitoclásica

Representa un patrón de reacción caracterizado por necrosis fibrinoide parietal de pequeños vasos dérmicos, con infiltración de la pared del vaso por leucocitos polimorfonucleares y presencia de leucocitoclasia (fragmentación nuclear de los leucocitos polimorfonucleares, también conocida como «cariorrexis») (foto 15).

Foto 15. Vasculitis leucocitoclásica. Necrosis fibrinoide parietal de vasos dérmicos, con infiltración por leucocitos polimorfonucleares. Infiltrado linfocitario, polimorfonuclear y leucocitoclasia

Criterios de vasculitis leucocitoclásica

• Daño de la pared vascular con eventual hialinización
• Depósito parietal de material fibrinoide PAS+
• Infiltración de la pared vascular por células inflamatorias
• Extravasación eritrocitaria
• Presencia de polvillo nuclear (fragmentación nuclear de células inflamatorias)

Vasculopatía oclusiva

Se evidencia oclusión vascular (trombótica, infecciosa, neoplásica) sin daño de la pared vascular y sin infiltrado o con escaso infiltrado inflamatorio (foto 16). Algunas de las patologías en las que se halla este patrón son la crioglobulinemia, el embolismo por colesterol y el síndrome antifosfolípido.

Foto 16. Vasculopatía oclusiva. Oclusión vascular por trombos hialinos (crioglobulinemia)

Patrón granulomatoso

El patrón granulomatoso se caracteriza por ser una reacción inflamatoria crónica localizada (no difusa) dérmica, conformada principalmente por histiocitos o histiocitos epitelioides con o sin células gigantes multinucleadas (foto 17).

Foto 17. Granuloma. Colección de histiocitos epiteloides dérmicos

Se describen seis tipos de granulomas:

• Granulomas sarcoideos
• Granulomas tuberculoides
• Granulomas necrobióticos
• Granulomas supurativos
• Granulomas por cuerpo extraño
• Granulomas misceláneos

En la tabla 4, se mencionan las patologías asociadas a los distintos tipos de granulomas.

Tabla 4. Tipos de granulomas y patologías asociadas

Granuloma sarcoidal	Sarcoidosis Sífilis
Granuloma tuberculoide	Tuberculosis Lepra
Granuloma necrobiótico	Granuloma anular Necrobiosis lipoidea
Granuloma supurativo	Esporotricosis Quistes y folículos rotos
Granulomas por cuerpo extraño	Material exógeno (material de sutura, tatuajes, rellenos, astillas de madera) Material endógeno (queratina, pelo, depósitos de calcio)
Granulomas misceláneos	Dermatitis granulomatosa neutrofílica y en empalizada

Patrón vesiculoampollar

Este patrón se caracteriza por la formación de vesículas, las cuales pueden producirse por distintos mecanismos (tabla 5).

Tabla 5. Tipos de ampollas y mecanismos asociados

TIPO	MECANISMO	ENFERMEDAD
Subcórnea		Dermatosis pustular subcórnea
		Síndrome de la piel escaldada estafilocócica
	Acantólisis	Pénfigo foliáceo
Intraepidérmica	Acantólisis	Pénfigo vulgar
	Espongiosis	Eccemas  Eritema multiforme
	Degeneración balonizante	Herpes simple Herpes zóster  Varicela
Subepidérmica	Por compromiso de membrana basal	Liquen plano
		Penfigoide ampollar
		Dermatitis herpetiforme

Las dermatosis ampollares de causa autoinmune se clasifican en dos grandes grupos:

• Ampollas intraepidérmicas: pénfigos
• Ampollas subepidérmicas: penfigoides

Dermatosis con ampollas intraepidérmicas: pénfigos

En este grupo, se encuentran las dermatosis ampollares autoinmunes, que, a su vez, se dividen del siguiente modo:

• Ampollas subcórneas: pénfigo foliáceo (foto 18). Pénfigo IGA
• Ampollas intraepidérmicas suprabasales: pénfigo vulgar (foto 19). Pénfigo IGA

Foto 18. Pénfigo foliáceo. Ampolla subcórnea con células acantolíticas en su interior

Foto 19. Pénfigo vulgar. Ampolla epidérmica suprabasal

Dermatosis ampollares subepidérmicas

Se dividen en tres grandes grupos de acuerdo con el infiltrado inflamatorio predominante en el interior de la cavidad ampollar. En la tabla 6, se resumen las principales dermatosis ampollares subepidérmicas.

Tabla 6. Dermatosis ampollares subepidérmicas

INFILTRADO AMPOLLAR	DERMATOSIS
Con eosinófilos	Penfigoide ampollar
	Penfigoide gestacional
	Epidermólisis ampollar adquirida
Con neutrófilos	Enfermedad IGA lineal
	Dermatitis herpetiforme (enfermedad de Duhring)
	Lupus eritematoso ampollar
Paucicelular	Porfiria cutánea tarda/pseudoporfiria
	Penfigoide ampollar

El penfigoide ampollar es la dermatosis ampollar autoinmune más frecuente, caracterizada por la presencia de una ampolla subepidérmica, con eosinófilos en su interior (foto 20).

La dermatitis herpetiforme es otro ejemplo de dermatosis con ampolla subepidérmica; en este caso, con neutrófilos en la cavidad ampollar (foto 21).

Foto 20. Penfigoide ampollar. Epidermis con ampolla subepidérmica

Foto 21. Dermatitis herpetiforme. Ampolla subepidérmica con neutrófilos en su interior

Patrón esclerosante

Se caracteriza por presentar esclerosis dérmica con escaso infiltrado inflamatorio.

Morfea/Esclerodermia: principales hallazgos histopatológicos

• Fibrosis dérmica con hialinización y engrosamiento de los haces de colágeno (foto 22)
• Infiltrado linfoplasmocitario perivascular en lesiones iniciales o activas
• Disminución del tejido adiposo perianexial (foto 23)
• Pérdida de estructuras anexiales en lesiones tardías

Foto 22. Morfea. Hialinización del colágeno dérmico

Foto 23. Morfea. Estructuras anexiales rodeadas por colágeno dérmico hialinizado y engrosado

Liquen escleroso: principales hallazgos histopatológicos

• Lesiones iniciales: infiltrado liquenoide linfocitario con células plasmáticas
• Lesiones establecidas: atrofia epidérmica con homogeneización de la dermis papilar
• Infiltrado linfocitario por debajo del colágeno alterado
• Homogeneización del colágeno dérmico papilar (foto 24)

Foto 24. Liquen escleroso. Epidermis adelgazada con hiperqueratosis

Paniculitis

Las paniculitis comprenden un grupo heterogéneo de enfermedades inflamatorias que se caracterizan por comprometer la hipodermis. Se clasifican en septales y lobulares; en un estadio evolucionado, pueden ser mixtas.

Paniculitis septales

Se caracterizan por el compromiso de los septos hipodérmicos; entre ellas, se encuentra el eritema nodoso (foto 25).

Foto 25. Eritema nodoso. Infiltrado inflamatorio y fibrosis septal

Paniculitis lobulares

Las alteraciones se encuentran en el lóbulo de la hipodermis (foto 26).

Foto 26. Paniculitis lobulillar. Infiltrado linfocitario y necrosis grasa en el lobulillo hipodérmico

Glosario dermopatológico

Acantólisis: pérdida de la unión entre los queratinocitos, con la formación de hendiduras o vesículas.

Acantosis: aumento del espesor de la capa espinosa de la epidermis. Está acompañada por la elongación de la red de crestas en las dermatitis psoriasiformes; por ejemplo, en la psoriasis.

Apoptosis: forma de muerte celular que afecta de manera individual a una sola célula, a diferencia de la necrosis, que afecta a muchas células.

Cuerpos de Civatte: ver «Cuerpos coloides».

Cuerpos coloides: estructuras eosinofílicas encontradas en la capa basal de la epidermis o en la dermis papilar. Corresponden a restos de queratinocitos (tonofilamentos). En ellos se pueden encontrar inmunoglobulinas evidenciables por técnica de inmunofluorescencia directa. El término cuerpos de Civatte se utiliza como sinónimo.

Degeneración balonizante: vacuolización de los queratinocitos que provoca su separación del resto de la epidermis (acantólisis). Es característico de infecciones virales de la epidermis, como en el herpes simple.

Disqueratosis: término utilizado para referirse a queratinocitos con citoplasma hipereosinofílico y núcleo hipercromático.

Epidermotropismo: presencia de células en la epidermis, sin espongiosis asociada. En general, linfocitos. Es característico de la micosis fungoide. El término también se utiliza cuando la epidermis es invadida por células tumorales.

Espongiosis: edema intercelular intraepidérmico; cuando es marcado, se produce la formación de una vesícula. Es característico del patrón espongiótico.

Hiperplasia psoriasiforme: aumento de la epidermis asociado al incremento del tamaño de las crestas epidérmicas. Es característico del patrón psoriasiforme.

Hiperqueratosis: aumento del espesor de la capa córnea.

Incontinencia pigmentaria: depósito de melanina en la dermis superficial, libre o en el interior de los macrófagos (melanófagos).

Infiltrado liquenoide: infiltrado de linfocitos en banda a nivel de la dermis superficial.

Leucocitoclasia: fragmentación nuclear de glóbulos blancos, en general neutrófilos, que produce polvo nuclear (pequeños fragmentos de núcleos).

Microabsceso: colección de neutrófilos acompañada de detritus y fibrina. En los microabscesos de Pautrier de la micosis fungoide, se observan linfocitos atípicos (no neutrófilos, como en la definición.

Papilomatosis: proyecciones de las papilas dérmicas y la epidermis sobre la superficie de la piel.

Paraqueratosis: presencia de núcleos de queratinocitos en la capa córnea.

Puntos clave

• Las dermatitis inflamatorias presentan dos tipos de patrones de reacción tisular cutáneos: epidérmico y dérmico.
• Los patrones epidérmicos incluyen el espongiótico, el psoriasiforme y el de interfase.
• Los patrones dérmicos son cuatro: perivascular, vasculopático, granulomatoso y esclerosante.
• Las paniculitis son un subgrupo de alteraciones que se encuentran en la hipodermis; pueden ser septales o lobulares.
• Los patrones tisulares de las enfermedades vesicoampollares son intradérmicos o subepidérmicos.

Bibliografía recomendada

Patterson, J. Weedon’s Skin Pathology E-Book, 4ª edición. Elseviver; 2015.

Calonje E, McKee’s Pathology of the Skin, 5ª edición. Elsevier; 2019.

Rapini R, Practical Dermopathology, 2ª edición. Elsevier; 2012.

Billings SD y Cotton, J. Inflammatory Dermatopathology: A Pathologist’s Survival Guide, 2ª edición. Springer; 2016.