Cirugía dermatológica básica

La dermatología es la especialidad que estudia la piel y abarca patologías que requieren de procedimientos quirúrgicos, con fines ya sea diagnósticos o terapéuticos. Estos procedimientos pueden ser muy simples, como un curetaje o una biopsia realizados en forma ambulatoria en un consultorio, o tener mayor complejidad, como una cirugía con fines curativos de un cáncer de piel, realizada dentro del quirófano. Por lo tanto, es imperativo que el dermatólogo esté familiarizado y entrenado adecuadamente para la realización de estas técnicas quirúrgicas.

Antes de comenzar

Nadie debería comenzar un procedimiento, cualquiera que sea, sin estar seguro de lo que va a hacer, de cómo lo va a hacer, de si cuenta con los materiales necesarios, de si tiene confirmada la identidad del paciente, de si tiene identificada la lesión correctamente y de si está firmado el consentimiento informado por el paciente. Una vez revisada esta lista, se puede comenzar.

El instrumental básico del que se debe disponer es un mango de bisturí número 3; hojas de bisturí número 15 para losanges o para algún afeitado pequeño; hojas de bisturí número 23, muy útiles para afeitado de lesiones mayores; hojas de bisturí número 11, para retirar suturas, para punciones muy finas o para drenar abscesos; pinza mano izquierda con y sin dientes; pinza Adson; portaaguja para sutura; sacabocados (punch) descartables, de 2 a 6 mm; nailon monofilamento, de 3,0 a 6,0, según el área que se va a suturar (por ejemplo, 3,0 para áreas de piel gruesa, como el dorso; 4,0 para abdomen o antebrazo; 5,0 para cara, y 6,0 para labios y párpados); gasas, guantes y campos estériles. Para realizar hemostasia, es recomendable tener a mano hisopos estériles, solución de Monsel (percloruro férrico), ácido tricloroacético al 30 %, electrocoagulador y suturas en caso de requerirlas.

Anestesia

Cuando está todo preparado, previa antisepsia, podemos proceder a colocar la anestesia. El tipo de anestesia va a depender del tamaño y la localización del área que necesitemos anestesiar. Podemos hacer anestesia local o anestesia troncular. La primera es la que se usa con más frecuencia en el consultorio. Suele utilizarse lidocaína al 1 o 2 % con o sin adrenalina (también llamada «epinefrina»). El beneficio de asociarla con adrenalina es que reduce el sangrado, pero no puede usarse en áreas de circulación terminal, como dedos, orejas, nariz, etc. Para evitar la toxicidad sistémica de la lidocaína, no deben sobrepasarse los 4 mg/kg de peso al usarla sola, o los 7 mg/kg cuando se usa asociada con adrenalina. Haciendo cálculos, por ejemplo, si usamos lidocaína al 2 %, entonces, 1 ml tiene 20 mg, por lo que podemos usar un máximo de 16 ml para un adulto de 80 kg, siempre y cuando no se inyectara por error en el espacio intravascular. La cantidad que suele utilizarse en procedimientos de consultorio difícilmente supera los 3 mm y, para evitar el accidente de la infiltración intravascular, se debe, una vez penetrada la piel con la aguja, realizar una pequeña aspiración a fin de comprobar que no hay retorno hemático antes de proceder a infiltrar el anestésico.

Biopsia de piel

Las biopsias de piel se pueden clasificar en incisionales o escisionales según si extraen parcial o totalmente la lesión que se va a estudiar. En la biopsia incisional, que se realiza con fines puramente diagnósticos, se extrae parte de la lesión que va a estudiarse. En la biopsia escisional, que es en sí misma diagnóstica y terapéutica, se extrae la totalidad de la lesión para su estudio histopatológico y, salvo que se trate de patología maligna que requiera la ampliación de márgenes de seguridad, en un mismo procedimiento se realiza diagnóstico y tratamiento de la lesión.

Las biopsias de piel pueden hacerse por diferentes técnicas según el tipo de lesión, la localización y profundidad de la muestra que se desee tomar, y, desde ya, si se pretende hacer una biopsia incisional o escisional de acuerdo con la sospecha diagnóstica clínica.

Afeitado o shaving

Es un método de biopsia muy utilizado por su facilidad, para lesiones vegetantes, sésiles o verrugosas, inclusive para tumores queratósicos; en este caso, se debe tener la precaución de alcanzar la base de la lesión, que es el lugar de donde el patólogo obtiene la mayor información sobre la naturaleza del tumor. Básicamente, se realiza con una hoja de bisturí número 23, seccionando tangencialmente la lesión, a ras de la piel. Luego se realiza hemostasia con solución de Monsel o con ácido tricloroacético al 30 %. Este método está contraindicado en lesiones melánicas con sospecha de malignidad (foto 1).

Foto 1. Biopsia por shaving

Punch o sacabocados

Es un método de biopsia que se realiza con un punch o sacabocados (instrumento de filo circular de entre 2 y 6 mm de diámetro), el cual se utiliza realizando un movimiento de rotación para seccionar un cilindro de piel de la profundidad deseada. La solución de continuidad resultante es un orificio circular del diámetro del punch seleccionado. Puede realizarse hemostasia con posterior cicatrización por segunda o cierre por sutura simple. En caso de síntesis por sutura, se recomienda utilizar previamente la técnica del «punch elíptico», que consiste en aplicar una tensión transversal al eje mayor que le deseamos dar a la elipse y hacer el punch redondo con la piel tensa. Luego, al liberar la tensión, se retraen los lados, acercándose y formándose una elipse, que facilita la sutura y mejora el resultado estético final (fotos 2, 3 y 4).

Foto 2. Punch elíptico; tracción tangencial

Foto 3. Punch elíptico; retracción y formación de la elipse

Foto 4. Punch elíptico; sutura

Curetaje

Remoción de lesiones por medio de fricción con el filo de una cureta, aunque también puede realizarse con el filo de un bisturí. Suele utilizarse para lesiones epidérmicas verrugosas y benignas, como verrugas virales (HPV), moluscos contagiosos y queratosis seborreicas. Una excepción es el caso de los carcinomas basocelulares nevoides del síndrome de Gorlin, en los que el curetaje bajo anestesia local es una opción terapéutica válida (foto 5).

Foto 5. Curetaje de carcinoma basocelular nevoide

Electrocauterización

La destrucción electroquirúrgica, electrocauterización o destrucción por radiofrecuencia es la utilización de un electrobisturí para cortar y coagular lesiones en piel, seccionando, destruyendo y/o haciendo hemostasia según en qué función se utilice el equipo. Puede usarse como elemento principal en la electrocauterización de nevos rubí, telangiectasias o acrocordones, o como parte de la hemostasia de una cirugía mayor. Antes de utilizarlo, se debe consultar al paciente si tiene colocado un marcapasos o un cardiodesfibrilador implantable. No debe usarse gasa embebida en alcohol como antiséptico durante el uso del electrobisturí por riesgo de deflagración (foto 6).

Foto 6. Electrocauterización de nevo rubí

Criocirugía

La criocirugía o crioterapia consiste en la destrucción de lesiones de piel o mucosas utilizando nitrógeno líquido (-196 °C). Este es propulsado en spray sobre la lesión durante algunos segundos de acuerdo con la profundidad que quiera congelarse. Los tiempos de congelación dependen de la lesión que se va a tratar, pero varían entre los 5 y 15 segundos. Son mayores para lesiones malignas. Es necesario tener en cuenta que es un método que no permite evaluar tejido, por lo que se utiliza únicamente para carcinomas basocelulares superficiales y que se encuentren en áreas de bajo riesgo; no en otras lesiones malignas. Es muy utilizado para queratosis seborreicas, queratosis actínicas, lentigos solares, verrugas virales tanto vulgares como condilomas, etc. Sus efectos adversos más frecuentes son el dolor y la posibilidad de discromía residual, en particular en personas de fototipos altos (foto 7).

Foto 7. Criocirugía de queratosis seborreica

Escisión losángica

La escisión losángica es la extirpación quirúrgica completa de una lesión por medio de un par de cortes en forma de arco unidos en sus extremos, formando una elipse, la remoción de esta y la síntesis por sutura de la solución de continuidad, lo que da lugar a una cicatriz lineal. La planificación de la escisión losángica de una lesión de piel requiere la previa identificación certera de la lesión que se desea extirpar, la decisión de qué márgenes se le van a dar y la selección de la mejor orientación de acuerdo con la anatomía particular de la zona en la que se encuentra. La geometría de la losange tiene forma de elipse; debe respetar ciertas normas para obtener el mejor cierre y resultado estético. El largo de la elipse debe triplicar el ancho de esta y el ángulo de sus vértices no debe ser mayor de 30 grados. De esa forma, la cicatriz será lineal y se evitarán las llamadas «orejas de perro» en los extremos. La orientación de la elipse debe guiarse por las líneas de tensión de la piel descriptas por Langer en 1861 o por las líneas de pliegues naturales de la piel, en las que aparecerán las arrugas naturales, descriptas por Kraissl en 1951. Así, se evita la formación de cicatrices que atraviesen líneas naturales con peor resultado estético, y se logra un cierre con menor tensión, de modo de «esconder» la cicatriz en las futuras arrugas.

Luego de anestesiada la zona por infiltración con lidocaína al 2 %, se procede a realizar el corte con bisturí desde un vértice, en forma de arco orientado según el eje seleccionado, rodeando la lesión y terminando el movimiento en el vértice opuesto. Se repite el arco del lado contrario, liberando ambos laterales de la elipse. Por último, se separa la muestra seccionando su base con bisturí o tijera a la altura del tejido hipodérmico. Para lesiones pequeñas y realizadas en el consultorio, suele ser suficiente una sutura con puntos simples con mononailon del grosor según el sitio anatómico. En los puntos simples, se penetra en forma perpendicular todo el grosor dermoepidérmico de un margen y se sale equidistante por el margen opuesto, procediendo a anudar con el llamado «punto de cirujano», que da dos vueltas en sentido horario, una en sentido antihorario y termina con otras dos en sentido horario. En algún caso en que el sangrado persistiera, podría ser necesario realizar un punto en cruz o punto hemostático, que básicamente consiste en realizar un punto profundo igual a un punto simple, pero, en lugar de anudar, hay que rotar 90 grados y realizar otro igual en forma continua, luego ajustar y anudar, para detener así el sangrado. Después se continúa con puntos simples. Dado que el punto hemostático deja más cicatriz, eventualmente, luego de contenida la hemorragia y formado el tapón plaquetario, puede reemplazarse por un punto simple (fotos 8 a 15).

Foto 8. Losange: como regla, el largo es tres veces su ancho, los ángulos son menores de 30 grados y la orientación está de acuerdo con las líneas de tensión

Foto 9. Resección completa

Foto 10. Sutura con puntos simples

Foto 11. Resultado a las 2 semanas

Foto 12. Planificación de la losange, 3 x 1, orientación según pliegue del párpado

Foto 13. Ejecución

Foto 14. Sutura

Foto 15. Resultado a los 7 días

Cirugía dermatológica avanzada

Algunos dermatólogos se especializan en el campo de la cirugía dermatológica. Si este fuera el caso, los conocimientos para el abordaje quirúrgico de lesiones de mucosa oral, semimucosa y piel genital, uñas y periungueal, o para la realización de losanges de mayor tamaño o en zonas estética o quirúrgicamente complejas, deben ser más profundos que lo expuesto previamente.

Reparación de oreja de perro

La llamada «oreja de perro» es la elevación piramidal del extremo de la herida quirúrgica que queda al realizar la síntesis y que permanece al cicatrizar si no se corrige. Este defecto ocurre si se realiza una losange con ángulo mayor de 30 grados en su vértice. Para que esto no suceda, el largo de la elipse debe ser tres veces su ancho. Siempre que sea posible, la técnica más correcta para resolverlo es prolongar el corte sobre ambos márgenes retirando la piel que genera la prominencia y suturando luego a nivel. Si esto no fuera posible porque hay un impedimento anatómico para prolongar el largo de la herida, una opción es hacer un afeitado de la oreja de perro y dejar que esta parte de la herida cierre por segunda.

Colgajos

Se llama «colgajo» a la reparación de una herida desplazando tejido vecino para cubrir la solución de continuidad, pero manteniendo conexión con la zona dadora, de forma que asegure su vitalidad. Sería como un injerto que no se desprende de su lugar de origen. Existen diferentes técnicas (fotos 16 a 20):

• Colgajos por deslizamiento o avance: son aquellos en los que se aprovecha la elasticidad de la piel vecina para cubrir la herida. Por ejemplo, el colgajo en M. Si se quiere hacer una losange elíptica, pero resulta demasiado larga, se puede trazar en uno de los extremos una M (o en ambos, en caso del colgajo en doble M) y suturar ese pequeño triángulo de piel a ambos lados como si fueran dos losanges adyacentes más pequeñas y así reducir significativamente el largo total de la herida y cicatriz.
• Colgajos por trasposición: son aquellos en los cuales el colgajo se talla sobre uno de los márgenes. Un ejemplo es el colgajo de Essex, que consiste en una solución de continuidad de forma triangular de lados curvos, y sobre uno de sus lados se talla el colgajo que se va a transponer. Suele requerir de la corrección con un pequeño triángulo de Burow para compensar en el extremo basal del colgajo.
• Colgajos por rotación: son aquellos en que el colgajo se talla sobre un costado de la herida y debe desplazarse sobre una línea curva haciendo rotar el pedículo. Se usa, específicamente, en zonas donde la piel posee una movilidad casi nula, pero tiene piel dadora con elasticidad en su proximidad (perinasal o peribucal, por ejemplo).
• Colgajo llamado «zetaplastia» (también «O en Z»): combina transposición con rotación. Básicamente, se retira la lesión central con su margen de forma circular u ovalada, pero sin llegar a las proporciones de 3 x 1 de la losange. Luego se tallan dos colgajos triangulares, uno a cada lado y en sentidos opuestos. Al suturarlo, queda una herida en forma de Z.

Foto 16. Tumor queratósico en dorso de mano. Área mínima que significaría una losange tradicional

Foto 17. Planificación del colgajo en doble M

Foto 18. Resección

Foto 19. Sutura fijando los vértices de cada triángulo y luego el centro de la herida

Foto 20. Resultado final

Cirugía de uña

Cuando se van a realizar prácticas quirúrgicas en uñas, es necesario tener en cuenta que se trata de circulación terminal, por lo que debe usarse lidocaína sin epinefrina, y que son zonas bastante sangrantes. La solución es simple. Se realiza anestesia troncular con 1 ml de lidocaína al 2 % a cada lado del dedo y luego un refuerzo local en el área que se va a tratar. De este modo, se distribuye un total de 3 ml y se evita el síndrome compartimental. Luego de anestesiado, cuando estamos listos para comenzar, se coloca una banda de goma estéril o lazo hemostático que anemiza el dedo y permite trabajar por algunos minutos.

La técnica de biopsia dependerá del sitio de la uña que queramos estudiar. Para el lecho ungueal, la regla es no hacer punch mayores de 3 mm, ya que dejaríamos onicólisis residuales. La técnica consiste en realizar un punch de 6 mm superficialmente, sacando solo lámina ungueal, y luego un punch de 3 mm en el lecho. Una vez realizada la hemostasia, se recoloca la «tapa» de 6 mm para que no cicatrice con herniación del lecho. En el caso de la biopsia de lesiones de la matriz ungueal, se requiere primero realizar una sección a 45 grados a cada lado del pliegue proximal para poder evertirlo y exponer la matriz. Si la biopsia se va a realizar por punch, este no debe superar los 3 mm, o si es por losange, debe ser en sentido transversal al sentido de crecimiento de la uña y su ancho máximo no debe superar los 3 mm, para no dejar una onicodistrofia residual. Por último, hay que recolocar el pliegue proximal y suturarlo en su lugar.

La onicocriptosis o uña encarnada es otra situación que con frecuencia requiere un procedimiento quirúrgico a cargo del dermatólogo. En los casos más leves, estadios 1 y a veces 2, puede ser suficiente con realizar una espiculectomía (resección de la espícula) y laminectomía lateral con electrofulguración del granuloma periungueal, bajo anestesia. En casos recidivantes o estadios 3, se realiza la laminectomía lateral con matricectomía (técnica de Winegrad), que consiste en una losange que abarca del 10 al 20 % lateral de la lámina ungueal con el lecho ungueal correspondiente, pliegue ungueal lateral afectado junto con el granuloma periungueal y la matriz ungueal que le da origen a esa porción lateral de la uña, todo en el mismo bloque. Se sutura en línea y queda una uña del 10 al 20 % más angosta pero menos propensa a encarnarse. Existen múltiples opciones y variantes, y hay quienes proponen que es más efectivo y da mejores resultados el legrado de la matriz lateral y luego la fenolización (aplicación de fenol al 89 % con hisopo) en lugar de la matricectomía (fotos 21 a 23).

Foto 21. Onicocriptosis; laminectomía lateral mínima

Foto 22. Extracción de la espícula

Foto 23. Electrocoagulación de granuloma periungueal

Cirugía de quistes

La particularidad que tiene la cirugía de quistes en piel, ya sea que se trate de quistes epidermoides o de quistes triquilemales, es que, si bien se extraen por losange, no se respeta la regla previamente descripta del 3 x 1. Puesto que solo se requiere abrir una ventana para la salida del quiste, el largo de la losange será aproximadamente del diámetro del quiste. Otra particularidad es que el ancho de la losange es variable. En el caso de un quiste profundo y pequeño que no ha generado ninguna distensión en la epidermis, la losange puede ser fina, casi lineal, teniendo la precaución de retirar el poro de origen para evitar la recidiva. En cambio, si es más superficial o grande y ha generado distensión y atrofia en la epidermis suprayacente, será más ancha, para poder cerrar y que quede plana, a nivel y con piel sin atrofia, bien vascularizada. En cuanto al resto del proceso, no merece mayor explicación; solo que es mejor intentar ir rodeándolo con cuidado de que no se rompa, ya que, si así fuere y quedara algún fragmento de la cápsula, hay mayor riesgo de recidiva del quiste (fotos 24 a 27)

Foto 24. Quiste triquilemal; losange de diámetro igual al quiste y ancho suficiente para eliminar piel atrófica redundante

Foto 25. Extracción del quiste por compresión

Foto 26. Marsupialización del quiste

Foto 27. Sutura del defecto por piel no atrófica

Cirugía de mucosas

La delgadez del espesor epitelial y la alta vascularización del corion de las mucosas hacen que merezcan un apartado especial. Una técnica que me ha resultado de gran utilidad para biopsia de mucosa oral, glande, prepucio y genitales femeninos, siempre y cuando no requiera de estudio de espesor de Breslow (sospecha de melanoma) y la lesión sea pequeña, es levantar la mucosa con una pinza mano izquierda dentada y cortar con una tijera la sobreelevación en forma de tienda que se genera. Luego se hace hemostasia de la base y cicatrización por segunda. Para lesiones de mayor tamaño o con sospecha de malignidad, se recomienda la escisión losángica, teniendo especial cuidado con las medidas de hemostasia; en algunos casos, se requiere hemostasia por electrocoagulación o por puntos hemostásicos. Otra precaución es la particular orientación que se le dará a la losange. En pene, será longitudinal para evitar molestias posteriores con la erección. En labios mayores, también en sentido longitudinal a su largo mayor. En la mucosa yugal, que se encuentra por dentro de la línea visible de los labios, se realizará la losange en sentido longitudinal del labio, y si la lesión se encuentra por fuera, en la semimucosa, se realizará la losange en sentido transversal, siguiendo los pliegues naturales del labio. Lo mismo se aplica cuando lo que se opera se encuentra por debajo de la superficie, como un mucocele.

Cirugía micrográfica de Mohs

La cirugía micrográfica es una técnica de resección quirúrgica que fue desarrollada por Fredrick Mohs en 1930 con el objetivo de realizar la comprobación intraoperatoria de la resección completa del tumor y minimizar la resección de tejido sano. Si bien su uso inicial fue con fijación química, a partir de la década de 1950, pasó a realizarse la técnica de tejido fresco con cortes por congelación. El procedimiento consiste en una primera resección con márgenes mínimos, que se marca y orienta de acuerdo con la posición exacta de la pieza. En el momento, es evaluada por un anatomopatólogo, que indica en cuál de los sectores marcados persiste o no lesión neoplásica. De persistir, se prosigue a resecar una fina capa del área que había dado como comprometida y se envía nuevamente al patólogo orientada. Se va elaborando así un «mapa» de la lesión y se sigue explorando y resecando por capas finas hasta que todos los márgenes sean negativos. Recién entonces se procede a la reconstrucción y cierre.

Este tipo de cirugía tiene menor índice de recidiva del tumor y mejores resultados estéticos debido al ahorro de tejido sano, pero un mayor costo para el sistema de salud. Requiere de cirujano y patólogo especializados y trabajando en simultáneo, así como mayores tiempos quirúrgicos. Las indicaciones más habituales son carcinomas, ya sean basocelulares o espinocelulares, ubicados en zonas de alto riesgo: periocular, párpados, preauricular, nariz, surco nasogeniano, labios, dedos, genitales. A la vez, está indicada en los subtipos histológicos más agresivos, como el carcinoma basocelular cordonado, el carcinoma basocelular metatípico y el carcinoma espinocelular pobremente diferenciado, cualquiera de ellos con invasión perineural o que fuera recidivante.

Puntos clave

• Adecuada identificación del paciente y la lesión que se va a tratar.
• Conocimiento de anestesia local y cómo evitar sus complicaciones.
• Procedimientos de destrucción de lesiones por medios físicos: curetaje, electrobusturí, láser, criocirugía.
• Técnicas de biopsia incisional y escisional, por shave o punch.
• Escisión losángica simple. Largo: 3 veces su ancho. Ángulos máximos: 30 grados.
• Procedimientos quirúrgicos con cierre por colgajos.
• Cirugía de uñas, biopsia de matriz y lecho ungueal, onicocriptosis.
• Biopsias en mucosas oral y genital.
• Cirugía micrográfica de Mohs. Técnica quirúrgica de resección de lesiones con pequeños márgenes, mapeando la lesión y con confirmación anatomopatológica intraoperatoria.

Bibliografía recomendada

Grinspan Bozza NO, Manual Práctico de Dermatología Quirúrgica. 2ª edición. Buenos Aires: Publicaciones Latinoamericanas SRL; 2006.

Robins P, Surgical Gems in Dermatology. Nueva York: Journal Publishing Group; 1988.

Aasi S y Pennington B, Cirugía en Dermatología. En: Goldsmith L, Katz S, Gilchest B, Paller A, et al. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 8ª edición. Mc Graw-Hill Companies; 2012.